- Medicaren kieltäytymiskirjeet ilmoittavat sinulle palveluista, joita ei kateta useista syistä.
- Kirjeitä on useita eri tyyppejä kieltäytymisen syystä riippuen.
- Kieltokirjeissä tulee olla tiedot valituksen tekemisestä päätöksestä.
Saat Medicaren kieltäytymiskirjeen, kun Medicare kieltää palvelun tai tuotteen kattavuuden tai jos tiettyä tuotetta ei enää kateta. Saat myös kieltäytymiskirjeen, jos saat parhaillaan hoitoa ja olet käyttänyt etusi.
Saatuasi kieltäytymiskirjeen sinulla on oikeus valittaa Medicaren päätöksestä. Valitusprosessi vaihtelee sen mukaan, mikä osa Medicare-turvasta evättiin.
Katsotaanpa tarkemmin syitä, miksi saatat saada kieltäytymiskirjeen, ja toimenpiteitä, joita voit tehdä sen jälkeen.
Miksi sain Medicaren kieltäytymiskirjeen?
Medicare voi antaa kieltäytymiskirjeitä useista syistä. Esimerkkejä näistä syistä ovat:
- Sait palveluita, joita suunnitelmasi ei katso lääketieteellisesti tarpeellisiksi.
- Sinulla on Medicare Advantage (osa C) suunnitelma ja menit palveluntarjoajan verkon ulkopuolelle saadaksesi hoitoa.
- Reseptilääkesuunnitelmasi kaava ei sisällä lääkärisi määräämää lääkettä.
- Olet saavuttanut enimmäispäivien lukumäärän, jonka aikana voit saada hoitoa ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa.
Kun saat Medicaren kieltäytymiskirjeen, se sisältää yleensä erityisiä tietoja päätöksestä valittamiseen. Käymme läpi valitusprosessin yksityiskohdat myöhemmin tässä artikkelissa.
Kieltokirjeiden tyypit
Medicare voi lähettää sinulle muutamia erilaisia kieltäytymiskirjeitä. Tässä keskustellaan muutamista yleisimmistä kirjetyypeistä, joita saatat saada.
Yleinen ilmoitus tai ilmoitus Medicaren kattomuudesta
Saat ilmoituksen Medicaren kattamattomuudesta, jos Medicare lopettaa avohoidon kuntoutuslaitoksesta, kotiterveystoimistosta tai ammattitaitoisesta hoitolaitoksesta saamasi hoidon kattamisesta. Joskus Medicare voi ilmoittaa lääkärille, joka ottaa sinuun yhteyttä. Ilmoitus tulee tehdä vähintään 2 kalenteripäivää ennen palvelun päättymistä.
Ammattitaitoisen hoitolaitoksen edistynyt edunsaajailmoitus
Tämä kirje ilmoittaa sinulle tulevasta palvelusta tai tuotteesta ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa, jota Medicare ei kata. Tässä tapauksessa Medicare on katsonut, että palvelu ei ole lääketieteellisesti järkevä ja tarpeellinen. Palvelu voidaan myös katsoa vankeudeksi (ei lääketieteelliseksi), joka ei kuulu.
Saatat saada tämän ilmoituksen myös, jos olet lähellä kokousta tai ylität Medicare-osan A mukaiset sallitut päiväsi.
Palvelumaksun ennakkoilmoitus edunsaajalle
Tämä ilmoitus annetaan, kun Medicare on evännyt osan B mukaiset palvelut. Esimerkkejä mahdollisista evätyistä palveluista ja tuotteista ovat tietyntyyppiset terapiat, lääketieteelliset tarvikkeet ja laboratoriotutkimukset, joita ei pidetä lääketieteellisesti tarpeellisina.
Ilmoitus lääketurvan epäämisestä (integroitu kieltäytymisilmoitus)
Tämä ilmoitus on tarkoitettu Medicare Advantagen ja Medicaidin edunsaajille, minkä vuoksi sitä kutsutaan integroiduksi kieltäytymisilmoitukseksi. Se voi evätä vakuutussuojan kokonaan tai osittain tai ilmoittaa sinulle, että Medicare lopettaa aiemmin luvan saaneen hoitokurssin tai vähentää sitä.
Kärki
Jos jokin kieltäytymiskirjeesi osa on sinulle epäselvä, voit soittaa Medicareen numeroon 1-800-MEDICARE tai ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöösi saadaksesi lisätietoja.
Kuinka teen valituksen?
Jos koet, että Medicare on tehnyt virheen vakuutusturvan epäämisessä, sinulla on oikeus valittaa päätöksestä. Esimerkkejä siitä, milloin saatat haluta valittaa, ovat hylätty vaatimus palvelusta, reseptilääkkeestä, testistä tai menettelystä, jonka uskot olevan lääketieteellisesti tarpeellista.
Valituksen tekeminen riippuu usein siitä, mihin Medicare-osaan vaatimus kuuluu. Tässä on lyhyt opas siitä, milloin ja miten hakemus lähetetään:
| Osa Medicaresta | Ajoitus | Valituslomake | Seuraava vaihe, jos ensimmäinen valitus hylätään |
|---|---|---|---|
| A (sairaalavakuutus) | 120 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta |
Medicaren uudelleenmäärityslomake tai soita numeroon 800-MEDICARE |
siirry tason 2 uudelleenarviointiin |
| B (sairausvakuutus) | 120 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta |
Medicaren uudelleenmäärityslomake tai soita numeroon 800-MEDICARE |
siirry tason 2 uudelleenarviointiin |
| C (Etusuunnitelmat) | 60 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta | Medicare Advantage -suunnitelmasi on ilmoitettava sinulle valitusprosessistaan; Voit myös hakea pikatarkastusta, jos tarvitset vastauksen nopeammin kuin 30–60 päivässä | välittää tason 2 valitukset; Taso 3 ja sitä korkeammat valitukset käsitellään Office of Medicare Hearings and Appeals -toimiston kautta |
| D (reseptilääkevakuutus) | 60 päivää alkuperäisestä kattavuuden määrittämisestä | voit pyytää erityistä poikkeusta lääkesuunnitelmastasi tai pyytää uudelleenmäärittelyä (valitustaso 1) suunnitelmastasi | pyytää lisäarviointia riippumattomalta tarkastuselimeltä |
Jos sinulla on Medicare Part C ja olet tyytymätön siihen, miten suunnitelmasi kohdeltiin sinua valitusprosessin aikana, voit tehdä valituksen (valituksen) valtion sairausvakuutustukiohjelmallesi.
Lue suunnitelmasi valitusprosessi huolellisesti. Kieltokirjeessäsi on yleensä tietoja tai jopa lomake, jota voit käyttää valituksen tekemiseen. Täytä lomake kokonaan, mukaan lukien puhelinnumerosi, ja allekirjoita nimesi.
Pyydä terveydenhuollon tarjoajaasi auttamaan valituksessasi. Palveluntarjoajasi voi toimittaa lausunnon siitä, miksi kyseinen toimenpide, testi, esine, hoito tai lääkitys on lääketieteellisesti tarpeellinen. Lääketieteellisten laitteiden toimittaja voi tarvittaessa lähettää samanlaisen kirjeen.
Mitä muuta voin tehdä?
Kun olet vastaanottanut Medicare-kieltokirjeen ja päätät valittaa siitä, valituksesi menee yleensä läpi viisi vaihetta. Nämä sisältävät:
- Taso 1: uudelleenpäätös (valitus) suunnitelmastasi
- Taso 2: riippumattoman arviointiyksikön suorittama tarkastus
- Taso 3: Office of Medicare Hearings and Appeals -tarkastus
- Taso 4: Medicare Appeals Councilin tarkastelu
- Taso 5: liittovaltion piirituomioistuimen suorittama oikeudellinen valvonta (yleensä on oltava kanne, joka ylittää dollarin vähimmäissumman, joka on 1 670 dollaria vuonna 2020)
On erittäin tärkeää lukea hylkäyskirjeesi huolellisesti ja ymmärtää se, jotta vältytään uusilta hylkäysiltä valitusprosessissa. Voit myös toteuttaa muita toimia, jotka auttavat sinua saavuttamaan tämän:
- Lue suunnitelmasi säännöt uudelleen varmistaaksesi, että noudatat niitä oikein.
- Kerää mahdollisimman paljon tukea palveluntarjoajilta tai muilta keskeisiltä lääkintähenkilöstöltä vaatimuksesi tukemiseksi.
- Täytä jokainen lomake mahdollisimman huolellisesti ja tarkasti. Pyydä tarvittaessa toista henkilöä auttamaan sinua vaatimuksesi kanssa.
Jatkossa voit välttää vakuutusturvan epäämisen pyytämällä ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi tai Medicarelta.
- Saatat saada Medicaren kieltäytymiskirjeen, jos et noudata suunnitelman sääntöjä tai jos etusi ovat loppuneet.
- Kieltokirjeessä on yleensä tiedot valituksen tekemisestä päätöksestä.
- Päätöksestä valittaminen mahdollisimman nopeasti ja mahdollisimman monilla perusteluilla voi auttaa päätöksen kumoamisessa.
