Yleiskatsaus
Mikä on familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP)?
Familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP) on harvinainen, perinnöllinen sairaus, jossa henkilölle kehittyy paksusuolessa (paksusuolessa ja peräsuolessa) lukuisia esisyöpäpolyyppejä, joita kutsutaan adenoomiksi.
Polyypit kehittyvät teini-iässä tai 20-luvun alussa. Polyyppien määrä vaihtelee alle 100:sta tuhansiin, ja iän myötä polyypit kasvavat ja ovat ongelmallisempia. Lopulta yhdestä tai useammasta näistä adenoomista tulee syöpä.
Ilman hoitoa FAP-potilailla on lähes 100 % elinikäinen riski saada paksusuolen syöpä. Mahdollisuus sairastua paksusuolensyöpään kasvaa iän myötä; syöpädiagnoosin keski-ikä on 39 vuotta.
Oireet ja syyt
Mikä aiheuttaa familiaalista adenomatoottista polypoosia (FAP)?
FAP:ia esiintyy yhdellä ihmisellä 10 000:sta. Se johtuu APC-geenin mutaatioista, jotka häiritsevät geenin tuottaman proteiinin toimintaa. Tämä mahdollistaa solujen hallitsemattoman kasvun ja altistaa ne syöpiksi. Useimmat potilaat, joilla oli FAP, perivät APC-mutaation yhdeltä vanhemmistaan, jotka myös sairastuivat FAP:iin. Noin 25 % ajasta mutaatio tapahtuu potilaan tullessa raskaaksi, ja tässä tapauksessa vanhemmilla ei ole FAP:n suvussa.
Koska potilailla, jotka ovat syntyneet APC-mutaation kanssa, on mutaatio jokaisessa paksusuolen solussa, he kehittävät satoja ja jopa tuhansia näitä mahdollisesti syöpää esiasteita. Koska mutaatio on potilaan kehon jokaisessa solussa, muut elimet ovat herkkiä kasvulle, joko hyvän- tai pahanlaatuisille.
Näitä muita elimiä ovat:
- Luut (osteoomat ovat hyvänlaatuisia luukasvaimia, jotka yleensä vaikuttavat kalloon ja leukaan).
- Suu (puhkeamattomat hampaat, lisähampaat ja odontoomit [benign tumors]).
- Silmien verkkokalvot (verkkokalvon pigmenttiepiteelin synnynnäinen hypertrofia [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Pehmytkudokset (kasvaimet, kuten epidermoidikystat ja fibroomat iholla).
- Kuitukudos, kuten arvet (desmoidiset kasvaimet).
- Vatsa. Noin 90 %:lla FAP-potilaista on polyyppejä mahalaukussa. Yleisimmät mahapolyypit ovat hyvänlaatuisia pohjarauhasen polyyppeja. Vatsasyöpä kehittyy toisinaan mahapolyypeistä (alle 2 % ajasta).
- Pohjukaissuoli (ohutsuolen ensimmäinen osa). Lähes kaikille potilaille, joilla on FAP, kehittyy polyyppejä pohjukaissuoleen, ja pienellä osalla näistä potilaista voi olla pohjukaissuolen syöpä.
- Ohutsuoli. Joskus polyyppejä kehittyy ohutsuolessa ja hyvin toisinaan niistä tulee syöpiä. Tämä on hyvin harvinaista.
- Kilpirauhanen. Kilpirauhassyöpä on yleisempi FAP-potilailla kuin muulla väestöllä ja kaksi kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Se on erittäin hyvänlaatuinen versio syövästä (papillaarisyöpä), ja se on lähes aina parantunut.
- Aivot. FAP:n yleisimpiä aivosyöpiä ovat medulloblastooma, astrosytooma ja ependimooma. Nämä ovat harvinaisia, jopa FAP:ssa. FAP ja aivosyöpä ovat eräänlainen Turcotin oireyhtymä.
Desmoidiset kasvaimet
Desmoidiset kasvaimet ovat kuitukudoksen liikakasvua, joka on harvinaista väestössä, mutta niitä esiintyy 15 %:lla FAP-potilaista. Joskus kehittyy kovia valkoisia desmoidkudoksen levyjä, jotka aiheuttavat ongelmia ilman, että ne ovat kasvain. Toinen 15 % potilaista saa tämän version. Desmoidisista kasvaimista 50 % kasvaa vatsan sisällä, 45 % vatsan seinämässä ja 5 % vatsan ulkopuolella. Vatsan sisällä ne seuraavat yleensä vatsan leikkausta ja kasvavat yleensä suoliston valtimoiden (verisuonten) ympärille. Tämä tekee niiden poistamisen vaikeaksi tai mahdottomaksi, ellei myös suurta osaa ohutsuolesta poisteta. Jopa poiston jälkeen desmoid-kasvaimilla on taipumus tulla takaisin.
Desmoid-tauti on toiseksi yleisin kuolinsyy potilailla, joilla on FAP.
Desmoidisten kasvainten riski vaihtelee. Riskitekijöitä ovat:
- Suvussa on esiintynyt desmoidisia kasvaimia (muilla perheenjäsenillä on desmoidisia kasvaimia).
- Naispuolinen sukupuoli.
- joilla on Gardnerin oireyhtymä.
- APC-mutaatio kodonin 1400 (geneettisen koodin yksikkö) ulkopuolella.
Desmoideille määrätään vaihe riippuen niiden koosta, niiden aiheuttamista oireista ja niiden kasvunopeudesta:
- Vaiheen I desmoideja ei yleensä tarvitse hoitaa, tai niitä hoidetaan sulindakilla (Clinoril®), anti-inflammatorisella lääkkeellä.
- Vaiheen II desmoideja hoidetaan yleensä joko pelkällä sulindakilla tai yhdessä estrogeenia estävän lääkkeen, kuten raloksifeenin (Evista®) kanssa.
- Vaiheen III desmoideja hoidetaan lievällä kemoterapialla.
- IV vaiheen desmoideja hoidetaan äärimmäisellä kemoterapialla.
Koska 80 % FAP:iin liittyvistä desmoideista kehittyy kolmen vuoden kuluessa vatsan leikkauksesta, potilaiden, joilla on suuri riski saada desmoidit, tulee lykätä leikkausta tai välttää sitä. Laparoskooppinen leikkaus (leikkaus, joka suoritetaan vatsan hyvin pienten ”avaimenreikien” viilloilla) voi minimoida trauman ja vähentää desmoidisten kasvainten riskiä.
Desmoiditauti lievenee potilaiden ikääntyessä. Noin 12 %:lla potilaista desmoidit häviävät itsestään. Valitettavasti 7 %:lla desmoidipotilaista tauti on kohtalokas.
Kuinka familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP) periytyy?
FAP periytyy ”autosomaalisesti hallitsevalla” tavalla:
- Jokaisella on kaksi kopiota APC-geenistä.
- Ihmisillä, joilla on FAP, on mutaatio (muutos) yhdessä APC-geenin kopiossa.
- Mutaation sisältävä geenikopio voidaan siirtää tuleville sukupolville.
- Mahdollisuus, että jonkun FAP-potilaan lapsi perii geenin kopion, jossa on mutaatio, on 50 %.
Ihmisten, joilla on diagnosoitu FAP, tulisi kertoa diagnoosistaan perheenjäsenilleen ja rohkaista heitä geneettiseen neuvontaan. Tämä arviointi sisältää heidän henkilökohtaisen historiansa, sukuhistoriansa ja APC-geenimutaatioiden geneettisen testauksen. Potilas saa myös suosituksia perheen terveenä pitämiseksi ja syövän ehkäisemiseksi.
Diagnoosi ja testit
Kuinka familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP) diagnosoidaan?
Lääkäri voi epäillä FAP:ta, kun potilaan maha-suolikanavasta löytyy useita adenomatoottisia polyyppeja.
Jokaisen, jolla on yli 20 adenomatoottista polyyppiä paksusuolessaan, tulisi käydä geneettisessä testauksessa ja geneettisessä neuvonnassa. Geneettinen testaus käyttää verta tai poskipuikkoa DNA:n saamiseksi, joka sitten testataan sen määrittämiseksi, onko olemassa APC-geenimutaatio. Kun yksilössä on tunnistettu mutaatio, hänen perheenjäsenensä voidaan seuloa kyseisen mutaation varalta. FAP-potilaat ja perheet hyötyvät liittymällä perinnölliseen paksusuolensyöpärekisteriin.
Hallinta ja hoito
Miten familiaalista adenomatoottista polypoosia (FAP) hoidetaan?
Koska FAP:ta ei voida parantaa, hoidon tavoitteena on ehkäistä syöpää ja säilyttää potilaan terve, terveellinen elämäntapa.
Ihmiset, joilla on FAP, tarvitsevat ruoansulatuskanavan ja muiden riskialttiiden elinten tutkimuksia loppuelämänsä ajan. He saavat lääketieteellistä hoitoa terveydenhuoltoryhmältä, joka voi sisältää:
- Gastroenterologit (ruoansulatuskanavan sairauksien asiantuntijat).
- Kolorektaali- ja yleiskirurgit.
- Endokrinologit (aineenvaihdunnan ja endokriinisen järjestelmän sairauksien asiantuntijat).
- Perusterveydenhuollon lääkärit.
- Geneetikot.
- Geneettiset neuvonantajat.
- Onkologit (syöpäasiantuntijat).
FAP-potilaat diagnosoidaan joko oireiden perusteella, jos heillä ei ole sukuhistoriaa, joka varoittaa riskistään, tai seulonnassa, jos he ovat perheessä, jossa on FAP tai positiivinen geenitesti. Oireista kärsivillä potilailla on suuri riski saada syöpä, ja he tarvitsevat yleensä leikkausta suhteellisen nopeasti. Seulotuilla potilailla ei ole oireita, ja hoidon ajoitus riippuu siitä, kuinka vakava FAP on.
Lapset, jotka ovat perineet APC-mutaation, aloittavat tavallisesti vuosittain kolonoskopian 10- tai 11-vuotiaina. Lapset, joilla on FAP ja joilla on paksusuolen oireita, kuten verta ulosteissa, vatsakipuja ja/tai ripulia, tarkistetaan välittömästi. Vatsan ja pohjukaissuolen tutkiminen aloitetaan yleensä 20-25 vuoden iässä.
Leikkaus
Leikkaus on tavallinen hoito paksusuolensyövän ehkäisyyn FAP:ssa. Paksusuolileikkauksen ajoitus ja tyyppi riippuvat paksusuolen polyyppien lukumäärästä ja koosta. Jos potilaalla ei ole suurta määrää paksusuolen polyyppeja, leikkausta voidaan suositella vasta myöhemmin hänen elämässään.
Jos polyyppeja on liikaa tai ne kasvavat liian nopeasti kolonoskopialla hallittavaksi, paksusuolen ja/tai peräsuolen poistaminen voi olla tarpeen leikkauksella. Suoli rekonstruoidaan yhdistämällä ohutsuolen peräsuoleen (ileorektaalinen anastomoosi) tai tekemällä ohutsuolesta J-pussi peräsuolen tilalle, jotta potilas voi välttää pysyvän avanneen (pussin). Vaikka leikkauksen mahdollisuus voi olla järkyttävä, on tärkeää ymmärtää, että ilman sitä paksusuolensyövän riski on erittäin korkea.
Paksusuolileikkauksen ajoitus ja valinta riippuvat useista tekijöistä, mutta erityisesti polyyppien lukumäärästä ja koosta. Laparoskooppinen leikkaus on tehnyt paksusuolen poistamisesta vähemmän tuskallista ja vähemmän vammauttavaa.
Laparoskooppinen leikkaus suoritetaan hyvin pienten ”avaimenreikien” viilloilla vatsaan. Laparoskooppi – pieni, teleskooppimainen instrumentti, jossa on kamera – asetetaan viillon läpi lähelle napaa, jotta vatsan sisäpuoli nähdään. Leikkaus tehdään näiden pienten viiltojen kautta sijoitetuilla instrumenteilla. Leikkauksen jälkeenkin jäljellä oleva suolisto tarkastetaan vuosittain.
Lääkkeet
Lääkkeet voivat myös vähentää polyyppien taakkaa paksu- ja peräsuolessa. Tämä tunnetaan kemopreventiona, ja sen määrää valituille potilaille kemoprevention asiantuntija.
Kahden lääkkeen – sulindakin (Clinoril®) ja selekoksibin (Celebrex®) – on osoitettu vähentävän kolorektaalisten polyyppien määrää ja viivästävän ensimmäisen leikkauksen ajoitusta. Nämä lääkkeet voivat myös hallita polyyppeja pussissa tai peräsuolessa leikkauksen jälkeen tai lisäleikkausten tarvetta. Nämä lääkkeet eivät kuitenkaan estä kolonoskopian tarvetta, eikä niiden ole todistettu estävän paksusuolen syöpää.
Ruoansulatuskanavan yläosan endoskopia
Koska pohjukaissuoleen voi kehittyä adenomatoottisia polyyppeja, polyyppien yläendoskopia ja biopsia (solujen tai kudosten poisto tutkimusta varten) tulee tehdä noin 20-vuotiaasta alkaen ja sen jälkeen 1-3 vuoden välein. Yläendoskopiassa lääkäri käyttää endoskooppia (pitkä, ohut, joustava instrumentti, jonka halkaisija on noin 1/2 tuumaa) tutkiakseen ylemmän ruoansulatuskanavan sisäosia.
Jos potilaalla on suuri määrä polyyppeja pohjukaissuolessa, leikkausta pohjukaissuolen syövän ehkäisemiseksi voidaan suositella. Pohjukaissuoli poistetaan ja suolikanava liitetään uudelleen sisäisesti. Potilaita, joilla on pitkälle edennyt pohjukaissuolen polypoosi, voidaan hoitaa selekoksibilla.
Vatsan yläosaan saattaa muodostua kokolattiamatto erityyppisten polyyppien paksuilla ryppyillä. Tässä tapauksessa ylempi endoskopia ja mahalaukun polyyppien poisto on ehkä tehtävä 3-6 kuukauden välein, jotta voidaan varmistaa, ettei syöpää kehitty. Jos mahalaukun polypoosissa todetaan syöpää tai korkea-asteista dysplasiaa (epänormaalia kasvua), suositellaan mahalaukun poistamista ja suoliston yhdistämistä uudelleen.
Kilpirauhanen
Kilpirauhanen tarkistetaan joka vuosi ultraäänitutkimuksella diagnoosin yhteydessä tai teini-iän puolivälissä sen mukaan, kumpi on aikaisempi. Kilpirauhasen poikkeavuudet, kuten kystat tai kalkkeutumat (kovettumat), otetaan yleensä biopsiasta ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Jos syöpä todetaan, kilpirauhanen poistetaan ja kilpirauhasen toiminta korvataan lääkkeillä.
