Medicare ja vaaditut lähetteet: mitä sinun tulee tietää

Vaatiiko Medicare lähetteitä?

Vakuutusyhtiöt vaativat usein lähetteen, joka on ensihoidon lääkärin kirjallinen määräys, ennen kuin he maksavat erikoislääkärin hoidon.

Vaikka Medicare ei yleensä vaadi lähetteitä, tietyt tilanteet voivat edellyttää erityistä tilausta ensihoidon tarjoajalta.

Mitkä Medicare-suunnitelmat vaativat lähetteen?

Original Medicare (osat A ja B) ei vaadi lähetteitä erikoishoitoon. Kuitenkin, jos sinulla on osan A tai osan B kattavuus Medicare Advantagen (osa C) kautta, saatat tarvita lähetteen ennen asiantuntijan käyntiä.

Tässä ovat lähetevaatimukset kullekin Medicaren osalle:

• Medicare osa A. Osa A on Medicaren osa, joka kattaa sairaalahoidon ja sairaalahoidon kustannukset ja hoidot. Jos sinulla on Medicare Part A osana alkuperäistä Medicarea etkä Medicare Advantage -suunnitelman kautta, erikoishoitoon ei tarvita lähetteitä.

• Medicare osa B. Osa B on Medicaren avohoito-osa. Kun osa B on osa alkuperäistä Medicarea, sinun ei tarvitse saada lähetettä perusterveydenhuollon lääkäriltäsi nähdäksesi erikoislääkärin.

• Medicare Part C (Medicare Advantage). Yksityiset vakuutusyhtiöt tarjoavat etusuunnitelmia, jotka kattavat Medicaren A- ja B-osien sekä avo- että avohoitokustannukset sekä muut valinnaiset palvelut. Vaikka näiden suunnitelmien on tarkoitus antaa sinulle enemmän valinnanvaraa sairaanhoidossasi, niihin liittyy usein myös enemmän rajoituksia. Useat Medicare Advantage -suunnitelmat edellyttävät lähetteitä erikoishoitoon tai tiettyihin muihin palveluihin.

• Medicare osa D. Osa D on Medicaren osa, joka maksaa reseptilääkkeistäsi. Nämä suunnitelmat eivät ole pakollisia, mutta ne voivat auttaa kompensoimaan lääkkeiden kustannuksia. Katetut lääkkeet perustuvat suunnitelman ja vakuutusyhtiön asettamiin tasoihin ja muihin sääntöihin. Jokainen lääkitys vaatii lääkärin määräyksen, mutta lähetettä ei tarvita osan D kattamiseen.

• Medicare-lisä (Medigap). Medigap-suunnitelmat luotiin auttamaan kattamaan omat kulut, jotka saatat joutua maksamaan sen jälkeen, kun perus Medicare-vakuutus maksaa osuutensa sairauskuluistasi. Medigap-suunnitelmat kattavat vain alkuperäisen Medicaren kustannukset, eivät lisä- tai valinnaisia ​​palveluita. Suositukset eivät ole osa Medigapia.

Millaiset Medicare Advantage -suunnitelmat vaativat lähetteitä?

Medicare Advantage -suunnitelmia hallinnoivat yksityiset vakuutusyhtiöt, ja niiden tarjoamat suunnitelmat vaihtelevat.

Yleensä Medicare Advantage -suunnitelmat on jaettu useisiin tyyppeihin, joista jokaisella on omat viittaussäännönsä. Alla on luettelo joistakin yleisimmistä Medicare Advantage -suunnitelmista ja niiden viittaussäännöistä:

Terveydenhuoltojärjestön (HMO) suunnitelmat

HMO-suunnitelmat ovat yksityisiä vakuutussopimuksia, jotka yleensä rajoittavat sairaanhoidon saamisen tiettyyn verkkoon, lukuun ottamatta ensiapua ja kiireellistä hoitoa. Jotkin HMO-suunnitelmat voivat antaa sinulle mahdollisuuden saada hoitoa verkkosi ulkopuolella, mutta nämä palvelut voivat maksaa sinulle enemmän.

Nämä suunnitelmat edellyttävät myös yleensä, että valitset perusterveydenhuollon lääkärin suunnitelman verkostosta ja saat kyseiseltä lääkäriltä lähetteet mihin tahansa erikoishoitoon. Useimmat HMO-suunnitelmat tekevät muutamia poikkeuksia tavallisempiin erikoispalveluihin, kuten mammografioihin.

Preferred Provider Organization (PPO) -suunnitelmat

PPO-suunnitelmat ovat samanlaisia ​​​​kuin HMO-suunnitelmat, koska ne ovat yksityisten vakuutusyhtiöiden tarjoamia, ja ne tarjoavat parhaan suojan, kun pysyt lääkäreissä ja sairaaloissa suunnitelman määrätyssä verkossa.

Suuri ero on siinä, että PPO-suunnitelmat eivät edellytä tietyn perusterveydenhuollon lääkärin valitsemista, eivätkä ne vaadi lähetteitä erikoissairaanhoitoon.

Kuten HMO-suunnitelmissa, maksat vähemmän asiantuntijoiden näkemisestä suunnitelmasi verkossa kuin verkon ulkopuolella.

Yksityiset palvelumaksut (PFFS).

PFFS-suunnitelmat ovat yksityisiä suunnitelmia, jotka tarjoavat yleensä enemmän joustavuutta kuin jotkut muut Medicare Advantage -suunnitelmat. Heillä on myös kiinteät hinnat, mikä tarkoittaa, että suunnitelma maksaa vain tietyn summan jokaisesta palvelusta.

Jokaisen lääkärin tai palveluntarjoajan on hyväksyttävä tämä korvaus. Kaikki lääkärit eivät kuitenkaan hyväksy tätä hintaa, tai he saattavat hyväksyä suunnitelman hinnan joillekin palveluille mutta eivät muille.

Vaikka PFFS-suunnitelmat rajoittavat palveluntarjoajia niille maksettavien maksujen suhteen, ne ovat yleensä rennompia jäsenille. Tämäntyyppiset suunnitelmat eivät yleensä vaadi sinua valitsemaan perusterveydenhuollon tarjoajaa, pysymään tietyssä palveluntarjoajan verkostossa tai hankkimaan lähetteitä erikoissairaanhoitoon – kunhan lääkärisi suostuvat hyväksymään suunnitelman tarjoaman kiinteän hinnan.

Special Needs Plans (SNP)

SNP:t ovat eräänlainen yksityinen vakuutussuunnitelma, jota tarjotaan ihmisille, joilla on hyvin erityisiä sairauksia tai sairauksia. Suunnitelman kattavuus määritetään vastaamaan jäsenten tarpeita heidän erityisen terveydentilansa perusteella.

Nämä suunnitelmat edellyttävät yleensä perusterveydenhuollon lääkärin valitsemista ja lähetteiden saamista mihin tahansa erikoishoitoon.

Mitä tapahtuu, jos tarvitset lähetteen?

Jos tarvitset lähetteen erikoislääkärille, ensimmäinen askel on käydä ensihoitajan vastaanotolla.

Erikoishoitoon lähete vaaditaan joskus, kun sinulla on sairaus tai sairaus, joka vaatii erityistä ja tarkkaa hoitoa. Edellytyksiä, joihin saattaa sisältyä lähetteet asiantuntijalle, ovat:

• neurologiset häiriöt
• sydänongelmat
• syöpä

• Original Medicare ei yleensä vaadi lähetteitä asiantuntijan näkemiseen.
• Jos sinulla on Medicare Advantage (osa C) -suunnitelma, saatat joutua saamaan lähetteen lääkäriltäsi.
• Varmista aina, että lääkärisi osallistuu Medicare-ohjelmaan ennen ajanvarausta.