- Medicare Part B ja Medicare Advantage -suunnitelmat kattavat hyväksytyt kestävät lääketieteelliset laitteet (DME) ja tarvikkeet.
- DME-tuotteiden on oltava lääketieteellisesti välttämättömiä ja niitä tulee käyttää kotona.
- Medicare kattaa vain Medicaren hyväksymien palveluntarjoajien DME:n.
- Yleensä suojattujen laitteiden on oltava käyttökelpoisia vähintään 3 vuotta.
Miljoonat Medicaren edunsaajat luottavat kestäviin lääketieteellisiin laitteisiin (DME) joka päivä. Tämä sisältää kepit, sumuttimet, verensokerimittarit ja muut lääketieteellisesti tarpeelliset tarvikkeet elämänlaadun parantamiseksi ja itsenäisyyden ylläpitämiseksi kotona.
Viimeisimmän Medicaren nykyisen edunsaajatutkimuksen mukaan lähes 30 prosentilla Medicaressa olevista ihmisistä on vaikeuksia kävellä tai kiivetä portaissa. Apuvälineet, kuten kepit, kävelijät ja pyörätuolit, ovat tärkeitä liikkuvuuden ylläpitämisessä kotona.
Vaikka DME:n osuus Yhdysvaltojen terveydenhuollon kokonaiskustannuksista on vain 2 prosenttia, nämä tarvikkeet ovat tärkeitä vammojen ehkäisyssä ja miljoonien ihmisten terveyden tukemisessa Medicaressa.
Alkuperäiset Medicare- ja Medicare Advantage -suunnitelmat maksavat osan laitteiden ja tarvikkeiden kustannuksista. Tätä laitetta tulee käyttää kotona lääketieteellisiin tarkoituksiin ja toistuvaan käyttöön. Omat kulut vaihtelevat suunnitelman mukaan ja riippuen siitä, vuokraatko vai ostatko laitteita.
Katsotaanpa mitä DME-tuotteita Medicare kattaa ja mikä on paras tapa hankkia ne.
Mitä Medicare kattaa lääketieteelliset laitteet?
Medicare määrittelee DME:n laitteiksi, tarvikkeiksi tai laitteiksi, jotka ovat lääketieteellisesti välttämättömiä päivittäisten toimintojen ylläpitämiseksi turvallisesti kotona. Medicare ei kata DME:tä lyhytaikaisen oleskelun aikana ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai sairaalassa. Medicare kuitenkin pitää näitä tiloja kotisi, kun asut siellä pitkään ja kattaa DME:n.
Useimmissa tapauksissa peitetyn laitteen tai laitteen on oltava tarkoitettu toistuvaan käyttöön, eikä se ole kertakäyttöinen kuten katetri (jotka eivät ole suojassa).
DME-tuotteet on tarkoitettu auttamaan sinua hallitsemaan terveydentilaa, toipumaan loukkaantumisesta tai sairaudesta tai toipumaan leikkauksesta. Niiden pitäisi myös auttaa sinua suorittamaan turvallisesti päivittäisiä toimintojasi.
Medicare maksaa vain perustason DME-tuotteista, jotka ovat saatavilla missä tahansa tilassa. Joka kerta kun tarvitset uusia laitteita, lääkärisi on toimitettava asiakirja, jossa kerrotaan sen lääketieteellisestä välttämättömyydestä sairautesi kannalta.
Jotkut kattavista tuotteista sisältävät:
- diabeteksen tarvikkeita
- keppejä, kainalosauvoja ja kävelijöitä
-
pyörätuolit ja skootterit
-
jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (CPAP) laitteet
- lipasto tuolit
- sumuttimet ja sumutinlääkkeet
- happi ja siihen liittyvät tarvikkeet
- sairaalasängyt
DME-turva kattaa myös ortoosit, hammasraudat, proteesit ja haavasidokset. Katso kattava luettelo kattavista tuotteista Medicaren DME-kattavuustiedoista täältä.
Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, kotikäyttöön tarkoitetut DME-tarvikkeet kuuluvat Medicaren osan B piiriin, kunhan kaikki kelpoisuusvaatimukset täyttyvät.
Medicare Advantage -suunnitelmien on myös katettava vähintään samat alkuperäisen Medicaren kattamat DME-tuotteet, mutta niissä voi olla erityisiä rajoituksia. Joissakin tapauksissa Medicare Advantage -suunnitelmat voivat kattaa enemmän tarvikkeita kuin alkuperäinen Medicare, mutta saatat joutua täyttämään omavastuun ennen kuin suunnitelma maksaa DME:n.
Mitkä ovat kelpoisuussäännöt?
Alkuperäiset Medicaren säännöt
Olet oikeutettu DME-etuihin, jos olet kirjautunut alkuperäiseen Medicareen ja täytät tietyt muut Medicaren kattavuussäännöt.
Medicare Part B kattaa DME:n kotikäyttöön, kun lääkäri tilaa laitteet kasvotusten käynnin jälkeen. Lääkärisi saattaa joutua täyttämään todistuksen lääketieteellisestä välttämättömyydestä, jotta jotkin DME-tuotteet voidaan kattaa. Myös henkilökohtaisten käyntien on oltava 6 kuukauden sisällä DME-tuotteen tilauksesta.
Laitteet eivät kata, ellet ole loukkaantunut tai sinulla on sairaus, joka vaatii hoitolaitteita.
Tuotteille, kuten moottoroiduille pyörätuoleille tai skoottereille, sekä joillekin muille DME-tuotteille on erilaisia kattavuussääntöjä.
Medicare vaatii sinua menemään hyväksyttyjen terveydenhuollon tarjoajien ja laitetoimittajien puoleen saadaksesi täyden kattavuuden.
Medicare Advantage -säännöt
Medicare Advantage (tai osa C) suunnitelmissa on monia samoja kelpoisuusvaatimuksia, mutta niissä on joitain eroja.
Tietystä suunnitelmasta riippuen Medicare Advantage -suunnitelmat voivat:
- on korkeammat kustannukset
- kattaa enemmän tuotteita
- edellyttävät verkon sisäisten palveluntarjoajien käyttöä
- käytä erillisiä toimittajia erityyppisille laitteille
Voit ottaa yhteyttä suunnitelman tarjoajaan saadaksesi luettelon hyväksytyistä DME-toimittajista alueellasi. Voit myös kysyä tiettyjen tuotteiden kattavuudesta, kustannuksista ja mahdollisista erityisvaatimuksista.
Voinko vuokrata tai ostaa laitteitani?
Yleensä suurin osa DME-laitteista vuokrataan. Medicaren hyväksymä toimittaja tietää, voitko ostaa tuotteen. Original Medicare maksaa 80 prosenttia kuukausittaisista kustannuksista 13 kuukauden vuokrasta. Jos tarvitset laitteita vielä tämän ajan jälkeen, tuotteen tyypistä riippuen saatat saada sen omistamisen. Toimittajasi ilmoittaa sinulle, jos laitteet on palautettava.
Vuokraamiseen on joitain poikkeuksia. Jos laitteet on valmistettu erityisesti sinulle sopivaksi, kuten proteesi, Medicare edellyttää, että ostat tämän tyyppisen tuotteen.
Joissakin tapauksissa Medicare antaa sinun päättää, haluatko vuokrata tai ostaa laitteet, esimerkiksi tuotteet, jotka maksavat alle 150 dollaria. Jos päätät ostaa laitteita, saatat joutua maksamaan koko summan ja hakemaan korvausta Medicarelta. Käsittelemme korvausprosessia myöhemmin.
Happilaitteille on olemassa erityisiä sääntöjä. Voit vuokrata vain tämän laitteen, ja toimittajasopimukset ovat voimassa 5 vuotta. Medicare maksaa 80 prosenttia hapesta ja tarvikkeista 36 kuukauden vuokramaksuista. Sinun on silti maksettava 20 prosentin lisävakuutus joka kuukausi.
Jos tarvitset edelleen happihoitoa 36 kuukauden jälkeen, sinun ei enää tarvitse maksaa vuokraa. Sinun on kuitenkin maksettava lisävakuutus hapen ja laitteiden huollon osalta.
Kuinka vuokrata laitteita
Useimmissa tapauksissa DME-laitteita vuokrataan, ei osteta, ellei niitä ole erityisesti valmistettu sinulle. Kelpoisuusprosessi on sama kuin DME:n ostamisessa. Kun olet käynyt lääkärissä tilauksen saamiseksi, voit viedä DME-reseptin valtuutetulle toimittajalle laitteiden vuokraamiseksi.
Muista, että Medicare Advantage -suunnitelmilla voi olla erityisiä vuokravaatimuksia, kuten verkon sisäisen toimittajan käyttäminen tai tietyn laitemerkin tai valmistajan vuokraaminen. Voit tarkistaa suunnitelmastasi selvittääksesi, mitkä erityiset säännöt ovat kattavuudelle.
Kuinka ostaa laitteita
Medicare Part B maksaa katetut laitekustannukset. Tässä ovat vaiheet, jotka sinun on suoritettava laitteiden ostamiseksi:
- Mene henkilökohtaiselle lääkärikäynnille, jossa lääkärisi kirjoittaa tilauksen DME:lle.
- Vie tilaus Medicaren hyväksymälle DME-toimittajalle.
- Kysy tuotteesta riippuen toimittajalta, toimittaako he sen kotiisi.
- Selvitä, vaatiiko Medicare ennakkoluvan DME:lle.
Medicare Advantage -suunnitelmilla voi olla erityisiä vaatimuksia yksittäisten suunnitelmien ja alueiden perusteella. Jotkut suunnitelmat saattavat edellyttää sinua:
- ostaa tiettyjä DME:n merkkejä tai valmistajia
- maksaa omavastuut ennen kuin DME on katettu
- käy verkkopalveluntarjoajilla tarvikkeiden saamiseksi
- hanki ennakkolupa
Ota yhteyttä suoraan Medicare Advantage -suunnitelmaasi ja kysy, mitä se kattaa ja mitä siihen liittyy.
Mitkä ovat kustannukset?
DME:n kustannukset riippuvat muutamista eri tekijöistä, kuten suunnitelmasi tyypistä (alkuperäinen Medicare vs. Medicare Advantage), haluatko ostaa vai vuokrata, käytätkö Medicaren hyväksymiä palveluntarjoajia ja jopa asuinpaikkasi.
Medicare edellyttää, että ostat kaikki DME-tarvikkeet toimittajilta, jotka hyväksyvät toimeksiannon. Ne, jotka suostuvat ”hyväksymään toimeksiannon”, ovat allekirjoittaneet sopimukset siitä, että he hyväksyvät Medicaren asettamat hinnat. Tämä pitää kustannukset alhaisina sekä sinulle että Medicarelle.
Jos ostat tai vuokraat tarvikkeita ei-osallistuvalta palveluntarjoajalta, saatat joutua maksamaan suuremman summan, jota Medicare ei korvaa. Vältä käyttämästä ei-hyväksyttyjä toimittajia paitsi tietyissä erityistilanteissa, kuten hätätilanteessa. Tarkista aina ensin toimittajalta, että hän hyväksyy toimeksiannon.
Osa A
Medicare Osa A kattaa sairaalahoidon, saattohoidon sekä rajoitetun kotihoidon ja ammattitaitoisen hoitolaitoksen hoidon. Jos DME-tarvikkeita tarvitaan oleskelusi aikana jossakin näistä tiloista, Medicare odottaa palveluntarjoajan maksavan nämä kustannukset A-osan etujen perusteella.
Osa B
Tukikelpoiset DME-kustannukset katetaan Medicaren osassa B hyväksytyltä palveluntarjoajalta, joka hyväksyy toimeksiannon. Riippumatta siitä, vuokraatko vai ostatko laitteita, Medicare maksaa 80 prosenttia kustannuksista, kun olet täyttänyt omavastuun. Maksat sitten 20 prosentin rinnakkaisvakuutuksen ja kuukausittaiset vakuutusmaksusi.
Vuonna 2020 omavastuu on 198 dollaria ja kuukausimaksu 144,60 dollaria useimmille ihmisille. Ellei sinulla ole lisävakuutusta, kuten Medigap, maksat saldon tai 20 prosenttia kaikista suojatuista DME-tuotteista.
Medicaren etu
Medicare Advantage -suunnitelmat kattavat myös vähintään samat DME-tuotteet kuin alkuperäinen Medicare. Palveluntarjoajien hinnoissa ja rajoituksissa voi kuitenkin olla eroja. Nämä paketit voivat tarjota enemmän tuotteita, mutta osto- ja vuokrausvaihtoehdot voivat poiketa erityisistä suunnitelmasäännöistä.
Ota yhteyttä suunnitelmaasi koskien DME-tarpeitasi ja kysy kustannuksista ja kattavuudesta. Jos asut useissa osavaltioissa vuoden aikana, kysy tuotteiden huolto- ja toimitusvaihtoehdoista välttääksesi aukot tai korkeammat kustannukset. Jos vaihdat liittymää, varmista ennen vaihtamista, että laitteesi on katettu, jotta vältyt ylimääräisiltä kustannuksilta tai kattavuusvajeilta.
Medigap
Medigap on lisävakuutus, jonka voit ostaa auttaaksesi maksamaan rinnakkaisvakuutus- ja omavastuukulut, joita alkuperäinen Medicare ei kata. Koska Medicare Part B maksaa 80 prosenttia katetuista DME-kustannuksista, Medigap-suunnitelma voi olla hyvä vaihtoehto maksaaksesi osan tai kaikki DME-tuotteiden saldosta.
Tarjolla on 10 suunnitelmaa, ja kattavuus ja kustannukset vaihtelevat suunnitelman mukaan. Valitse sinulle paras suunnitelma lääketieteellisten tarpeidesi ja budjettisi perusteella.
Medigap-suunnitelmat eivät ala maksamaan osamaksuetuja, kuten DME:n 20 prosentin velkaa, ennen kuin täytät alkuperäiset Medicare (osa A ja osa B) vakuutusmaksut ja omavastuut.
Entä jos minun on tehtävä korvausvaatimus?
Sinun tulee harvoin tehdä itse reklamaatio DME-tuotteesta tai -tarvikkeesta. DME-palveluntarjoaja tekee vaatimuksia tarvikkeistasi, jos sinulla on alkuperäinen Medicare.
Kaikki vaatimukset on esitettävä yhden vuoden kuluessa vuokrauksesta tai ostosta, jotta Medicare voi hyvittää sen. Täältä löydät lisätietoa reklamaatioprosessista.
Tarkista Medicare Summary Notice -ilmoituksesi varmistaaksesi, että palveluntarjoaja on jättänyt vaatimuksen. Jos palveluntarjoajasi ei ole jättänyt reklamaatiota, voit soittaa ja pyytää häntä tekemään hakemuksen. Jos 1 vuoden aikarajasi on loppumassa, voit tehdä korvaushakemuksen Potilasmaksupyyntölomakkeella.
Voit myös soittaa numeroon 800-MEDICARE tai käydä osoitteessa Medicare.gov saadaksesi apua vaatimuksen jättämiseen tai muihin DME-tuotteita koskeviin kysymyksiin.
Alkuperäiset Medicare- ja Medicare Advantage -suunnitelmat maksavat suojatuista DME-tuotteista ja tarvikkeista, kunhan täytät kelpoisuusvaatimukset. Medicare Advantage -suunnitelmat voivat tarjota enemmän vaihtoehtoja DME-tuotteille, mutta kustannukset ja kattavuus vaihtelevat suunnitelman ja alueen mukaan. Medigap-suunnitelma voi auttaa korvaamaan alkuperäisen Medicaren rinnakkaisvakuutuksen kustannukset.
Vaikka suurin osa DME-tuotteista on vuokrattuja, sinulla voi olla mahdollisuus ostaa laitteita tietyn tuotteen ja vakuutuksen perusteella.
Jotta DME voidaan kattaa, sen on oltava:
- lääketieteelliseen tarkoitukseen ja käytettäväksi kotona
- uudelleen käytettävä ja kestää vähintään 3 vuotta
- vuokrattu tai ostettu Medicaren hyväksymiltä palveluntarjoajilta tai verkon sisäisiltä Medicare Advantage -suunnitelman tarjoajilta
Voit ottaa yhteyttä paikalliseen valtion sairausvakuutustukiohjelmaan (SHIP) saadaksesi lisätietoja siitä, mitä se kattaa ja kuinka saada DME-tuote alueesi toimittajalta.
