Limb Salvage Fundamentals
Raajojen pelastaminen on auttanut suuresti henkilöitä, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia kaulasta käsiin ja lantiosta jalkaan. 20 vuotta sitten pahanlaatuinen kasvain merkitsi muutamille potilaille amputaatiota. Joko kasvaimen jättämisen riski oli liian suuri, tai ei ollut käyttökelpoista keinoa raajan rekonstruoimiseksi hyväksyttävän toiminnan aikaansaamiseksi kasvaimen poistamisen jälkeen.
Onneksi tekniikan dramaattinen kehitys on mahdollistanut pahanlaatuisten kasvainten turvallisen hoidon turvautumatta raajan poistoon. Joskus, vaikkakaan ei aina, tämä voidaan tehdä ilman vähäisiä pitkäaikaisia ongelmia raajan yleisessä päivittäisessä toiminnassa.
Cleveland Clinicin ortopediset kirurgit olivat ensimmäisten joukossa maassa, jotka ottivat käyttöön raajojen pelastamisen vaihtoehtona amputaatiolle lapsille ja aikuisille, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia; monimutkaisten kasvainten resektioon; ja toteuttaa jälleenrakennus käyttämällä allograftiluun ja endoproteesia.
Mitkä ovat hoitovaihtoehtoni?
Lääketieteelliset hoidot
Koska monet kasvaimet reagoivat dramaattisesti kemoterapiaan ja/tai sädehoitoon, nämä menetelmät aloitetaan usein ennen kuin leikkaus tehdään kasvaimen poistamiseksi kirurgisesti. Tällä strategialla, jota kutsutaan ”neoadjuvanttihoidoksi” tai preoperatiiviseksi hoidoksi, on kaksi tärkeää etua.
Yksi, jos kasvain reagoi dramaattisesti, se voi kutistua. Pienemmät kasvaimet on usein helpompi poistaa, ja kirurgi voi säästää joitain kudoksia ja avainrakenteita, kuten hermoja ja verisuonia.
Toiseksi, kasvaimen vaste kemoterapiaan määrittää, toimiiko kemoterapia. Jos kasvain reagoi dramaattisesti, hoitoa jatketaan. Jos vaste on vähäinen tai ei ollenkaan, hoito tulee lopettaa tai muuttaa. Tällä strategialla on ollut dramaattinen vaikutus kykyymme parantaa ihmisiä, joilla on monia pahanlaatuisia kasvaimia. Tämä pätee erityisesti osteosarkoomaan. Ennen kemoterapian käyttöä vain yksi 20 osteosarkoomapotilaasta parantui aggressiivisesta amputaatioiden käytöstä huolimatta. Kokemuksemme Cleveland Clinicistä ja muiden suurten keskusten raportit ovat osoittaneet, että 60–65 % osteosarkoomapotilaista voidaan parantaa ilman amputointia. Jos potilas reagoi hyvin osteosarkooman kemoterapiaan, hänen pitkän aikavälin eloonjäämisaste on 85–90 prosenttia.
Kirurgiset hoidot
Pre-op
Raajan pelastaminen vaatii kaksi asiaa. Ensinnäkin lääkärin tulee olla varma, että hän pystyy poistamaan kasvaimen turvallisesti ilman resektiokentän kontaminaatiota (kasvaimen leviäminen) – kasvaimen uusiutuminen lisää merkittävästi riskiä kuolla kasvaimeen. Toiseksi lääkärillä on oltava suunnitelma raajan jälleenrakentamiseksi. MRI- ja CT-kuvantamisen avulla kirurgi voi tehdä yksityiskohtaisen leikkaussuunnitelman, ja se on poistanut suuren osan epävarmuudesta kasvaimen sijainnista ja laajuudesta.
Leikkauksen jälkeinen
Kun kasvain on poistettu, jälleenrakennus alkaa. Jälleenrakennus voi sisältää suurten verisuonten yhdistämisen tai korvaamisen. Joissakin tapauksissa on saatavilla menetelmiä lihasten siirtämiseen poistettujen lihasten korvaamiseksi. Muissa tilanteissa kehittyneitä plastiikkakirurgisia toimenpiteitä voidaan käyttää lainaamaan kudoksia muista paikoista ja siirtämään niitä sinne, missä niitä tarvitaan. Joissakin tapauksissa voidaan suorittaa hermosiirteitä tai hermokorjauksia.
Yksi suurimmista kirurgien kohtaamista haasteista on ollut suurten puuttuvien luunosien rekonstruointi tai korvaaminen. Saatavilla on monia vaihtoehtoja. Nämä vaihtoehdot voidaan yleensä ryhmitellä kolmeen luokkaan: rekonstruktio allograftiluun avulla, rekonstruktio metalliosilla (endoproteesi) ja rekonstruktio kudosregeneraatiolla.
- Allograftin luun korvaaminen: Allograftiluun korvaamisessa käytetään luita, jotka on säilynyt kuolleilta ja altruistisena lahjana luovuttaneilta elimiä ja kudoksia. Nämä luovuttajat on seulottu huolellisesti sairauksien, mukaan lukien HIV- ja hepatiittiinfektio, varalta. Allograftin vastaanottajan luut paranevat allograftiin ja kasvavat siihen korvaten osittain allograftin henkilön omalla luulla. Luun hylkiminen on harvinaista, koska luovuttajan soluista on vähän reaktion aiheuttavia fragmentteja allograftissa. Luu itsessään on suhteellisen inertti. Suurimmat ongelmat allograftin rekonstruktiossa ovat infektion mahdollisuus, siirteen murtuma tai siirteen ja viereisen potilaan luun välisen paranemisen epäonnistuminen. Kutakin näistä komplikaatioista esiintyy noin 10 % ajasta. Murtuma ja liittoutumattomuus voidaan yleensä hoitaa menestyksekkäästi. Infektoituneen siirteen hoito edellyttää yleensä allograftin poistamista.
- Endoproteesi: Metalliendoproteesi (istutettava metallikorvaus) on mullistanut raajojen pelastamisen. Kasvainten rekonstruktioon käytettävien proteesien tulee korvata sekä nivelpinta että suuri nivelen vieressä oleva luusegmentti. Kymmenen vuotta sitten suurin osa näistä endoproteeseista oli mittatilaustyönä valmistettuja ja vaati neljästä kuuteen viikkoa valmistelua, mikä estää niiden käytön kiireellisissä tilanteissa. Nykyään meillä on lähes välitön pääsy näihin proteeseihin. Proteesit voidaan implantoida luusementin kanssa tai ilman.
- Kudosten uudistaminen: Kudosten regenerointi on nopeasti kehittyvä ala. Uusia kudostekniikan käsitteitä aletaan soveltaa rekonstruktioihin raajan pelastuksen tulosten parantamiseksi. Kudostekniikassa potilaan omien solujen, synteettisten matriisimateriaalien ja puhdistettujen proteiinikasvutekijöiden yhdistelmiä indusoimaan potilaan oman kudoksen regeneraatio. Cleveland Clinic on johtaja tällä jännittävällä alalla. Lisäksi luuta voidaan kuljettaa ja saada kasvamaan millimetri päivässä (yksi tuuma kuukaudessa) käyttämällä Ilizarov- tai spatial frame -tekniikkaa.
- Liitoksen fuusio: Joskus, kun nivelen ympärillä ei ole tarpeeksi lihasta liikkuvuuden takaamiseksi, kirurgi voi suositella nivelen jäykistämistä saattamalla nivelen päät parantumaan yhdessä.
Mitkä ovat leikkauksen riskit?
Joko allograftilla tai endoproteesilla rekonstruoidun raajan toiminta riippuu ensisijaisesti viereisen nivelen ympärillä olevien lihasten vahvuudesta ja voi kilpailla normaalin raajan tai tavanomaisen lonkka- tai polviproteesin toiminnan kanssa. Jokaisella tekniikalla on etuja ja haittoja. Allograftien haittapuolena on suurempi varhaisten komplikaatioiden määrä (infektio, murtuma, liittoutumattomuus). Allograftien etuna on kuitenkin se, että ne vahvistuvat ja vaativat vähemmän todennäköisesti lisäleikkausta ajan myötä.
Sitä vastoin endoproteesilla on pienempi riski varhaisista komplikaatioista, mutta todennäköisyys lisäleikkauksen tarpeeseen on suurempi. Näiden proteesien käyttöikä on rajoitettu keskimäärin 15 vuoteen, joskus vähemmän. Tämä tarkoittaa, että nuori ihminen, jolla on tällainen rekonstruktio, tarvitsee lähes varmasti revision tulevaisuudessa. Revisiot voidaan yleensä tehdä toiminnallisesta tuloksesta tinkimättä, mutta ne ovat kalliita ja mieluiten vältettäviä.
Kuinka valmistaudun leikkaukseen?
- Suorita kaikki lääkärisi määräämät leikkausta edeltävät testit tai laboratoriotyöt.
- Järjestä, että joku ajaa sinut kotiin sairaalasta.
- Vältä aspiriinin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ottamista viikkoa ennen leikkausta.
- Soita sopivaan leikkauskeskukseen varmistaaksesi aikasi. Jos leikkausta tehdään Cleveland Clinicissä, soita numeroon 216.444.0281.
- Vältä syömästä tai juomasta mitään puolenyön jälkeen leikkausta edeltävänä iltana.
Voinko aloittaa harjoituksia nyt ennen leikkausta?
Potilaat, joilla on alaraajojen toimenpiteitä, tarvitsevat todennäköisesti kainalosauvoja. Fysioterapia, mukaan lukien kainalosauvaopetus, on helpompi suorittaa ennen leikkausta.
Mitä minun pitää tehdä leikkauspäivänä?
- Jos käytät tällä hetkellä lääkkeitä, ota ne leikkauspäivänä vain kulauksella vettä.
- Älä käytä koruja, lävistyksiä, meikkiä, kynsilakkaa, hiusneuloja tai kontakteja.
- Jätä arvoesineet ja rahat kotiin.
- Käytä väljiä, mukavia vaatteita.
Mitä leikkauksen jälkeen tapahtuu?
Leikkauksen jälkeinen ohjelomake toimitetaan.
Kuinka pitkä toipumisaika leikkauksen jälkeen on?
Toipumisaika riippuu luuvauriosta ja sijainnista. Haavan paraneminen kestää noin kaksi viikkoa. Jos luun paraneminen on tarpeen, lääkäri voi vaatia potilaita suojaamaan raajaa kuuden viikon ajan suurilta voimilla, kuten täyden painon kantamiselta.
Mikä on kuntoutus leikkauksen jälkeen?
Toimenpiteestä riippuen voidaan tarvita fysioterapiaa kainalosauvojen käyttöä, liikelaajuutta ja vahvistamista varten.
Kuinka pärjään kotona toimenpiteestä toipumisen aikana?
Lääkärin ohjeet annetaan. Nämä vaihtelevat menettelyn mukaan.
