Medicare-korvausten ja -vaatimusten ymmärtäminen

Miten Medicaren korvaus toimii?

Centers for Medicare ja Medicaid (CMS) määrittää korvausprosentit kaikille Medicaren piiriin kuuluville lääketieteellisille palveluille ja laitteille. Kun palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, he suostuvat hyväksymään Medicaren vahvistamat maksut.

Palveluntarjoajat eivät voi laskuttaa sinua normaalihinnan ja Medicare-maksujen välisestä erosta. Suurin osa Medicare-maksuista lähetetään osan A ja osan B palvelujen tarjoajille.

Muista, että olet edelleen vastuussa kaikista suunnitelmaasi liittyvistä maksuista, rinnakkaisvakuutuksista ja omavastuumaksuista.

Seuraavaksi tarkastelemme, kuinka korvaus toimii Medicaren kunkin osan kanssa.

Medicare osa A

Medicare Osa A kattaa sairaalapalvelut, saattohoidon sekä rajoitetun kotiterveydenhuollon ja ammattitaitoisen sairaanhoidon.

Medicare kattaa kaikki osaan A liittyvät kulut, jos saat ne osallistuvan palveluntarjoajan kautta, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon. Olet vastuussa osuudestasi, mukaan lukien mahdolliset omavastuu-, omavastuu- ja rinnakkaisvakuutuskulut.

Joissakin tapauksissa saatat joutua jättämään vaatimuksen, jos laitos ei pysty jättämään vaatimusta tai jos saat laskun palveluntarjoajalta, koska palveluntarjoaja tai toimittaja ei osallistu Medicaren kanssa.

Voit tarkistaa kaikkien katettujen kulukorvausten tilan kahdella tavalla:

• Medicaren yhteenvetoilmoituksen kautta, joka lähetetään sinulle kolmen kuukauden välein
• kirjautumalla osoitteeseen MyMedicare.gov nähdäksesi korvausvaatimusten tilan

Medicare osa B

Medicaren osa B kattaa lääkärikäynnit, avohoidon ja ennaltaehkäisevät palvelut.

Jotkut osallistumattomat lääkärit eivät välttämättä lähetä vaatimusta Medicarelle ja voivat laskuttaa sinua suoraan palveluista. Kun valitset lääkäriä, varmista, että hän hyväksyy Medicaren toimeksiannon. Osallistumattomat palveluntarjoajat voivat pyytää sinua maksamaan etukäteen ja jättämään vaatimuksen.

Medicare ei maksa palveluista Yhdysvaltojen ulkopuolella paitsi erityisissä olosuhteissa, kuten hätätilanteessa, kun yhdysvaltalainen lääkäri tai laitos ei ole lähellä. Medicare määrittää nämä tapaukset yksilöllisesti, kun olet lähettänyt vaatimuksen.

Medicare maksaa palveluista laivoilla lääketieteellisissä hätätilanteissa tai loukkaantumistilanteissa. Voit tehdä vaatimuksen, jos sinulla on osa B, jos sinua hoitava lääkäri on valtuutettu työskentelemään Yhdysvalloissa ja jos olet liian kaukana Yhdysvaltojen laitoksesta hätätilanteessa.

Medicare Advantage (osa C)

Medicare Advantage tai osa C toimii hieman eri tavalla, koska se on yksityinen vakuutus. Osan A ja osan B kattavuuden lisäksi voit saada lisäturvaa, kuten hammashoitoa, näköä, reseptilääkkeitä ja paljon muuta.

Useimmat yritykset hakevat palveluja. Koska Medicare Advantage on yksityinen suunnitelma, et koskaan hae Medicarelta korvausta maksamattomasta summasta. Teet korvausvaatimuksen yksityiselle vakuutusyhtiölle, jos sinulta on laskutettu suoraan katetut kulut.

Osa C -suunnitelmille on useita vaihtoehtoja, mukaan lukien HMO ja PPO. Jokaisella suunnitelmalla on verkon sisäiset ja verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat. Olosuhteista riippuen, jos näet verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, saatat joutua hakemaan korvausta suunnitelmasta.

Muista kysyä suunnitelmasta kattavuussäännöt rekisteröityessäsi. Jos sinulta veloitettiin katetusta palvelusta, voit ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön ja kysyä, miten korvaus tehdään.

Medicare osa D

Medicare Osa D tai reseptilääkkeiden kattavuus tarjotaan yksityisten vakuutussuunnitelmien kautta. Jokaisella suunnitelmalla on omat sääntönsä siitä, mitä huumeita katetaan. Näitä sääntöjä tai luetteloita kutsutaan kaavoiksi, ja maksamasi summa perustuu tasojärjestelmään (geneeriset, tuotemerkki-, erikoislääkkeet jne.).

Apteekki (vähittäismyynti tai postimyynti), jossa täytät reseptisi, jättää korvaushakemuksesi. Sinun on maksettava omavastuu ja mahdollinen rinnakkaisvakuutus. Jos maksat lääkkeen itse, et voi tehdä reklamaatiota Medicarelle. Mahdolliset korvaukset toimitetaan vakuutusyhtiöllesi.

milloin tehdä hakemus lääkkeistä

Syitä, jotka saatat joutua jättämään vaatimuksen osan D lääkkeistä, ovat:

• maksoit rokotteesta, joka on suojattu
• matkustit suunnitelma-alueen ulkopuolelle ja lääkkeet loppuivat ja jouduit ostamaan ne
• sait lääkkeitä päivystyspoliklinikalla, poliklinikalla tai klinikalla verkon ulkopuolisesta apteekista ”tarkkailutilanne” aikana.
• sinulla ei ollut pääsyä lääkkeisiin osavaltion tai liittovaltion hätätilanteen tai katastrofin vuoksi ja sinun oli ostettava ne

Joissakin tapauksissa, jos lääkettä ei kata tai sen hinta on odotettua korkeampi, saatat joutua kysymään suunnitelmasta kattavuudesta.

Jos olet maksanut lääkkeen, voit pyytää korvausta täyttämällä mallivakuutuksen määrityslomakkeen. Jos et ole maksanut lääkkeitä, sinä tai lääkärisi voit pyytää suunnitelmastasi ”kattavuusmääritystä” tai poikkeusta lääkkeen kattamiseksi. Voit myös tehdä kirjallisen valituksen lääkkeiden korvaamiseksi.

Medigap

Medicare maksaa 80 prosenttia katetuista kuluistasi. Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, olet vastuussa lopuista 20 prosentista maksamalla omavastuuosuudet, omavastuut ja rinnakkaisvakuutus.

Jotkut ihmiset ostavat lisävakuutuksen tai Medigapin yksityisen vakuutuksen kautta maksaakseen osan 20 prosentista. Tarjolla on 10 erilaista suunnitelmaa, jotka tarjoavat erilaisia ​​kattavuusvaihtoehtoja.

Medigap maksaa vain Medicaren hyväksymistä tuotteista, etkä voi ostaa Medigapia, jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma. Medigap-suunnitelmissa ei ole verkkorajoituksia. Jos palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, hän hyväksyy Medigapin.

Jos menet palveluntarjoajalle, joka hyväksyy Medicaren toimeksiannon, kun vaatimus on jätetty Medicarelle, saldo voidaan maksaa Medigap-suunnitelmastasi. Muista näyttää Medigap-korttisi yhdessä Medicare-korttisi kanssa palveluntarjoajalle palvelun yhteydessä.

Kun Medicare on maksanut osuutensa, saldo lähetetään Medigap-suunnitelmaan. Järjestelmä maksaa sitten osan tai kaikki suunnitelmasi eduista riippuen. Saat myös selvityksen etuuksista (EOB), jossa kerrotaan, mitä maksettiin ja milloin.

Jos sinulta on laskutettu tai joudut maksamaan etukäteen, sinulla on 1 vuosi aikaa palvelupäivästä tehdä korvausvaatimus.

Medicare-korvaustyypit

Katsotaanpa päätyyppejä Medicare-palveluntarjoajista alkuperäiselle Medicarelle (osa A ja B) ja kuinka korvaus toimii.

Osallistuva tarjoaja

Useimmat palveluntarjoajat kuuluvat tähän luokkaan. He ovat allekirjoittaneet sopimuksen Medicaren kanssa toimeksiannon vastaanottamisesta. He suostuvat hyväksymään CMS:n asetetut hinnat suojatuille palveluille. Palveluntarjoajat laskuttavat Medicarea suoraan, eikä sinun tarvitse tehdä korvausvaatimusta.

Harvinaisissa tapauksissa palveluntarjoaja saattaa epäonnistua tai kieltäytyä esittämästä vaatimusta ja laskuttaa sinua suoraan palveluista; Jos he kuitenkin hyväksyvät siirron, he ovat vastuussa vaatimuksen jättämisestä. Jos olet yrittänyt saada palveluntarjoajaa tekemään valituksen, mutta he kieltäytyvät, voit ilmoittaa ongelmasta soittamalla numeroon 800-MEDICARE tai ylitarkastajan petospuhelimeen numeroon 800-HHS-TIPS.

Opt-out-palveluntarjoaja

Nämä palveluntarjoajat eivät hyväksy Medicarea ja ovat allekirjoittaneet sopimuksen poissulkemisesta. Jos menet opt-out-palveluntarjoajan puoleen, sinun on maksettava kaikista palveluista. Hinnat voivat olla korkeammat kuin Medicare-maksut, etkä voi esittää vaatimusta näistä maksuista, elleivät ne ole osa ensiapua. Olet vastuussa maksun suorittamisesta suoraan palveluntarjoajalle.

Palveluntarjoajan tulee antaa sinulle tietoja maksuistaan. On hyvä varmistaa, että palveluntarjoaja hyväksyy Medicaren toimeksiannon korkeampien tai odottamattomien maksujen välttämiseksi. Opt-out-palveluntarjoajat ovat pienin luokka. Yksi esimerkki opt-out-palveluntarjoajasta on psykiatri, joista monet eivät hyväksy Medicarea.

Ei-osallistuva tarjoaja

Jos palveluntarjoaja ei ole osallistuva palveluntarjoaja, hän ei hyväksy toimeksiantoa. He voivat ottaa vastaan ​​Medicare-potilaita, mutta he eivät ole suostuneet hyväksymään palveluille asetettua Medicare-hintaa.

Tämä voi tarkoittaa, että joudut maksamaan palvelusta jopa 15 prosenttia enemmän kuin Medicaren hyväksymä hinta. Osavaltiot voivat rajoittaa tämän hinnan 5 prosenttiin, jota kutsutaan myös ”rajoittavaksi maksuksi”. Tämä on enimmäissumma, joka voidaan veloittaa Medicare-potilailta 20 prosentin rinnakkaisvakuutuksen jälkeen. kestävät lääketieteelliset laitteet (DME) eivät kuulu rajoitusmaksusäännön piiriin.

Jotkut osallistumattomat palveluntarjoajat laskuttavat Medicarea, mutta toiset voivat pyytää sinua maksamaan ne suoraan ja jättämään oman Medicare-hakemuksesi hyvitystä varten.

Erityisolosuhteet

Joissakin tapauksissa palveluntarjoaja voi pyytää sinua allekirjoittamaan ennakkoilmoituksen (ABN), vastuuvapauslomakkeen, joka selittää, miksi palveluntarjoaja uskoo, että tietty palvelu ei ehkä kuulu Medicaren piiriin. Lomakkeessa on kerrottava hyvin tarkasti, miksi palveluntarjoaja uskoo, että palvelu ei ehkä kata. Se ei voi olla yleinen yleinen huomautus.

Allekirjoittamalla ABN:n hyväksyt odotetut maksut ja otat vastuun palvelun maksamisesta, jos Medicare kieltää korvauksen. Muista kysyä palvelusta kysymyksiä ja pyytää palveluntarjoajaasi lähettämään vaatimus ensin Medicarelle. Jos et määritä tätä, sinua laskutetaan suoraan.

Kuinka teet Medicare-korvaushakemuksen?

Kuten aiemmin mainitsimme, on harvinaista, että joudut tekemään korvausvaatimuksen, jos sinulla on alkuperäinen Medicare (osa A ja B) ja palveluntarjoaja on osallistuva palveluntarjoaja.

1. Kun näet maksamatta olevat vaatimukset, soita ensin palveluntarjoajalle ja pyydä häntä tekemään vaatimus. Jos he eivät voi tai aio jättää hakemusta, voit ladata lomakkeen ja jättää vaatimuksen itse.
2. Mene osoitteeseen Medicare.gov ja lataa potilaan lääketieteellisen maksupyynnön lomake CMS-1490-S.
3. Täytä lomake noudattamalla huolellisesti annettuja ohjeita. Selitä yksityiskohtaisesti, miksi teet reklamaatiota (lääkäri ei jättänyt hakemusta, toimittaja laskutti sinua jne.) ja toimita eritelty lasku, jossa on palveluntarjoajan nimi ja osoite, diagnoosi, palvelun päivämäärä ja paikka (sairaala, lääkärin vastaanoto) ja kuvaus palveluista.
4. Anna kaikki tukitiedot, joiden uskot auttavan korvauksen saamisessa.
5. Muista tehdä ja säilyttää kopio kaikesta, mitä lähetät arkistointia varten.
6. Lähetä lomake Medicare-urakoitsijallesi. Voit tarkistaa urakoitsijahakemistosta, minne vaatimus lähetetään. Tämä on myös lueteltu osavaltioittain Medicare-yhteenvetoilmoituksessasi tai voit soittaa Medicareen numeroon 1-800-633-4227.
7. Lopuksi, jos sinun on nimettävä joku muu jättämään vaatimus tai keskustelemaan Medicaren kanssa puolestasi, sinun on täytettävä ”Valtuutus henkilökohtaisten terveystietojen paljastamiseen” -lomake.

Voit tarkastella maksamattomia korvausvaatimuksia tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksesi (lähetetään kolmen kuukauden välein) tai menemällä osoitteeseen MyMedicare.gov.

Original Medicare maksaa suurimman osan (80 prosenttia) osan A ja osan B kattamista kuluista, jos vierailet osallistuvan palveluntarjoajan luona, joka hyväksyy toimeksiannon. He hyväksyvät myös Medigapin, jos sinulla on lisävakuutus. Tässä tapauksessa sinun tulee harvoin hakea korvausta.

Voit seurata kaikkia vireillä olevia vaatimuksiasi tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksesi verkossa tai kun se tulee postitse. Sinulla on 1 vuosi palvelusi päivämäärästä aikaa tehdä vaatimus, jos palveluntarjoaja ei ole koskaan tehnyt sitä.

Joissakin tapauksissa saatat joutua maksamaan palveluistasi ja hakemaan korvausta. Prosessi on helppo seurata, ja apua on saatavilla. Jos sinulla on kysyttävää, voit soittaa I-800-MEDICARE tai ottaa yhteyttä paikalliseen valtion sairausvakuutustukiohjelmaan (SHIP).

Et täytä Medicare-hakemuslomakkeita, jos sinulla on Medicare Advantage, Medigap tai Medicare Part D yksityiset suunnitelmat. Medigap maksetaan sen jälkeen, kun Medicare on selvittänyt vaatimuksen. Yksityiskohtaiset Medicare Advantage- ja Part D -suunnitelmat on lähetettävä suoraan suunnitelmaan. On hyvä idea soittaa suunnitelmaan ja kysyä, kuinka reklamaatio tehdään.