Mitä itsehoitolääkkeitä Medicare kattaa?

Miten Medicare kattaa itse annettavat lääkkeet?

Kun saat avohoitopalveluja päivystyskäynnin, tarkkailun tai avokirurgiakeskuksen aikana, sinulle voidaan antaa lääkkeitä, joita otat oleskelusi aikana.

Sinulta voidaan veloittaa näistä lääkkeistä ennen kuin lähdet poliklinikkakeskuksesta. Sinun on sitten otettava yhteyttä Medicareen korvausta varten.

Vuoden 2018 analyysi Medicaren osan B väitteet ja US Census Bureaun tiedot osoittivat, että pienituloiset Medicaren edunsaajat ovat erityisen alttiita korkeille avohoidon havainnointikustannuksille.

Sairaalat voivat luopua maksuista tai alentaa kattamattomien itseannostelujen kustannuksia katetun avohoidon aikana. Tämä riippuu kuitenkin kunkin laitoksen käytännöistä, koska laitos ei voi laskuttaa Medicarelta luopuneita tai alennettuja maksuja.

On tärkeää esittää kysymyksiä ja valmistautua ennen avohoitoa tai tarkkailua aina kun mahdollista. Voit keskustella lääkärisi ja sairaalan kanssa itsehoitolääkkeiden maksuista etukäteen.

Medicare osa A

Medicaren osa A (sairaalan kattavuus) kattaa lääkkeet, jotka saat ollessasi sairaalassa, ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai muussa sairaalahoidossa.

Avohoidon sairaalassaolot eivät sisälly A-osan vakuutusetuuksiin.

Medicare osa B

Medicare Part B on sairausvakuutus avohoitopalveluihin, kuten:

• lääkärikäynnit
• näytökset
• diagnostiset testit
• avohoitokäyntejä sairaalassa
• joitain lääkkeitä

Osa B maksaa 80 prosenttia Medicaren hyväksymistä katettujen palvelujen kustannuksista, mutta tähän kattavuuteen on poikkeuksia.

Esimerkiksi osa B ei kata suurinta osaa reseptilääkkeistä, mukaan lukien itse annettavat lääkkeet tai biologiset lääkkeet.

Tässä on muutamia huomioitavia seikkoja avohoidon lääkitysturvasta:

• Osa B kattaa vain muutaman lääkkeen – tyypillisesti sairaanhoitajan tai lääkärin antamat, kuten injektiot tai suonensisäiset lääkkeet.
• Sairaalaapteekit eivät yleensä kuulu Medicaren ensisijaisten palveluntarjoajien verkostoihin eivätkä laskuta Medicarea. Tämä voi nostaa itse annosteltavien avohoitolääkkeiden kustannuksia verrattuna siihen, mitä maksat samoista lääkkeistä osa D -suunnitelmallasi.
• Kustannustasi ja korvaussummasi voivat vaikuttaa, jos saat lääkkeet verkon ulkopuolelta (suunnitelmasi päättää kattavuudesta, kun olet jättänyt vaatimuksen).

Medicare osa C

Medicare Advantage (osa C) suunnitelmat kattavat samat palvelut kuin alkuperäinen Medicare (osat A ja B). Lisäksi ne tarjoavat reseptilääkkeiden kattavuuden ja muita lisäpalveluita, kuten näkö-, hammashoito- ja hyvinvointiohjelmia.

Nämä suunnitelmat tarjoavat Medicaren hyväksymät yksityiset vakuutussuunnitelmat. Jokaisessa osavaltiossa on paljon valinnanvaraa.

Medicare Advantage -suunnitelmasi voi kattaa itseannostelevat lääkkeet, mutta saatat joutua jättämään korvaushakemuksen. Kustannukset voivat vaihdella kunkin suunnitelman kattavuuden mukaan.

Jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma, tarkista suunnitelman tarjoajalta kustannukset etukäteen, jos mahdollista.

Medicare osa D

Medicaren osa D -suunnitelmia tarjotaan myös Medicaren hyväksymien yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta. Nämä suunnitelmat kattavat reseptilääkkeesi, mukaan lukien kotona ottamasi itseannostelevat lääkkeet.

Muista, että avohoidossa annetut lääkkeet eivät kata automaattisesti. Sinun on tehtävä korvausvaatimus.

Lisäksi, jos avohoitolaitoksen toimittamat lääkkeet eivät ole D-osan suunnitelmasi kaavassa (kattavien lääkkeiden luettelo), saatat joutua hakemaan poikkeusta tai hakemaan korvausta Medicarelta.

Osa D kattaa nämä lääkeluokat:

• kouristuksia estävät lääkkeet kohtaushäiriöihin

• HIV-lääkkeet

• kemoterapialääkkeet

• masennuslääkkeitä

• suonensisäinen immunoglobuliini

• immunosuppressiiviset lääkkeet

• antipsykoottiset lääkkeet

Huomaa, että tämä ei ole kattava luettelo osan D kattamista lääkkeistä.

Osan D suunnitelmat eivät kata:

• reseptivapaat lääkkeet (kuten yskään, allergioihin jne.)
• vitamiineja tai lisäravinteita
• kosmeettiset lääkkeet, kuten hiustenlähtöön
• laihdutus- tai painonnousulääkkeet
• erektiohäiriöiden hoitoon tarkoitetut lääkkeet

Voit soittaa ja tarkistaa sairaalan ja D-osan suunnitelmasi ennen suunniteltua avohoitoleikkausta saadaksesi selville itsehoitolääkkeiden kattavuuskäytännöt ja kustannukset.

Medigap

Medigap-lisäsuunnitelmat voivat auttaa maksamaan joitain kustannuksia, kuten omavastuumaksuja ja omavastuita.

Jos olet uusi Medicaressa vuonna 2020, et ole oikeutettu ostamaan suunnitelmia, jotka tarjoavat osan B omavastuun kattavuuden (Medigap Plans C ja Plan F).

Medigap-suunnitelmat eivät myöskään maksa reseptilääkkeiden kustannuksia.

Mitä erityisiä lääkkeitä ja hoitoja kattaa?

Osa B kattaa tietyt lääkkeet avohoidon aikana, mutta niitä ei pidetä ”itseannosteltavina”. Nämä sisältävät:

• Injektiovalmisteet: terveydenhuollon ammattilaisen antamat lihaksensisäiset, suonensisäiset lääkkeet, kuten biologiset lääkkeet, interferoni, biologiset sairautta modifioivat reumalääkkeet (DMARD), antibiootit jne.
• Tietyt syöpälääkkeet: suun kautta ja infuusiona annettavat kemoterapia- ja pahoinvointilääkkeet
• Erytropoietiinia stimuloivat lääkkeet: kuten epoetiini alfa anemiaan
• Immunosuppressiiviset lääkkeet: kuten syklosporiini käytettäväksi elinsiirron kanssa

Osa B voi kattaa joitain avohoidon sairaalalääkkeitä, jotka annetaan osana täydellistä toimenpidettäsi, jos ne ovat osa ”pakettimaksua” tai olennainen osa palveluita.

Esimerkiksi jotkin lääkkeet voivat olla katettuja, jos ne ovat osa avohoitomenettelyä, mutta tämä riippuu usein sairaalasta ja riippuu yksittäisistä tilanteista.

Esimerkkejä lääkkeistä, joita pidetään osana täydellistä palvelua, ovat:

• antibioottiset voiteet haava- tai kirurgiseen hoitoon
• pupillia laajentavat, anti-inflammatoriset, antibioottiset tai muut silmätipat ennen silmäleikkausta, sen aikana tai sen jälkeen

• toimenpiteen aikana käytettävät rauhoittavat aineet

• barium- tai kontrastiväri diagnostiseen kuvantamiseen

Muut avohoidossasi saamasi lääkkeet voivat kuulua osa D -suunnitelmasi piiriin. Sinun on silti maksettava osamaksut tai rinnakkaisvakuutus, ja kustannukset voivat olla korkeammat kuin tavalliset osan D suunnitelmasi hinnat.

Mitkä itse annettavat lääkkeet eivät kuulu Medicaren piiriin?

Lääkkeitä, jotka eivät yleensä kuulu avohoidon aikana, ovat:

• sairaala-apteekin tarjoamat lääkkeet, joita voidaan jatkaa kotona avohoidon jälkeen, kuten antibiootit tai kipulääkkeet
• päivittäistä insuliinia
• laksatiivia tai peräpuikkoa ummetukseen
• silmätippoja tai -voiteita käytetään päivittäin
• suun kautta otettavat lääkkeet kroonisiin sairauksiin, kuten diabetekseen, korkeaan verenpaineeseen tai korkeaan kolesteroliin

Vinkkejä lääkkeiden turvalliseen antamiseen kotona

Tässä on joitain turvallisuusvinkkejä seuraavien lääkkeiden ottamiseksi kotona:

• ruiskeena (lihakseen, ihon alle – allergioihin, insuliiniin jne.)
• suun kautta (tabletit, kapselit, neste)

• nenäsumute, inhalaattori

• paikalliset (voiteet, voiteet, silmätipat, korvatipat)

1. Pese kätesi ennen minkään lääkkeen käsittelyä.
2. Käytä lääkemuistutussovellusta tai muuta työkalua seurataksesi lääkkeitäsi.
3. Ota lääkkeesi samaan aikaan joka päivä, sovitun aikataulun mukaan.
4. Käytä pillerijärjestäjää useille suun kautta otetuille lääkkeille.
5. Noudata lääkärisi ja apteekkihenkilökunnan antamia ohjeita lääkkeen ottamisesta.

Itseannostelevat lääkkeet kuuluvat Medicaren piiriin erillisillä säännöillä. Sekä Medicaren B-osan että osan D kattavuus voidaan soveltaa ja maksaa eri lääkkeistä eri tilanteissa.

Jos sairaalan apteekki tarjoaa lääkkeitä avohoitoon, saatat joutua maksamaan etukäteen kaikista itseantavista lääkkeistä ja hakemaan korvausta Medicarelta.

Sairaala saattaa pystyä luopumaan itse annettavien lääkkeiden maksuista tai alentaa niitä. Kysy sairaalan käytännöistä ennen kuin saat palveluita.

Jos sinun on tehtävä korvaushakemus avohoidon aikana annetuista lääkkeistä, voit soittaa numeroon 800-MEDICARE tai käydä osoitteessa Medicare.gov saadaksesi lisätietoja vaatimuksen jättämisestä.

On hyvä idea tarkistaa Medicaren yhteenvetoilmoitus nähdäksesi kaikki maksusi.

Voit soittaa D-osan suunnitelmaasi ja pyytää verkon ulkopuolista apteekkihakemuslomaketta. Tee hakemus kaikista itseantavista lääkkeistä ja selitä, miksi sinun pitää saada korvaus.

Paikallinen valtion sairausvakuutustukiohjelma (SHIP) voi myös auttaa vakuutusturvaa koskevissa kysymyksissä.