Medicare Appeals: Kuinka prosessi toimii ja milloin sitä käytetään

Mikä on Medicaren valitus?

Medicaren jäsenenä sinulla on tietyt suojatut oikeudet varmistaaksesi pääsy tarvitsemaasi terveydenhuoltoon.

Yksi niistä on oikeus ryhtyä toimiin, jos olet eri mieltä Medicaren kattavuuspäätöksestä. Tätä kutsutaan valitukseksi, ja voit käyttää sitä Medicaren jokaiseen osaan liittyvissä huolenaiheissa, mukaan lukien:

• Medicare osa A, joka on sairaalavakuutus

• Medicare osa B, joka on sairausvakuutus

• Medicare Part C, jota kutsutaan myös Medicare Advantageksi

• Medicare osa D, joka on reseptilääkkeiden kattavuus

Voit käyttää valitusta muutamissa eri tilanteissa, kuten testin tai palvelun kattavuuden epäämisessä tai jos sinulta veloitetaan myöhästymismaksu, jonka uskot olevan virheellinen.

Riippumatta tilanteesta, sinun on todistettava tapauksesi Medicarelle.

Tämä tarkoittaa, että sinun on kerättävä lääkäriltäsi tai muilta terveydenhuollon tarjoajilta dokumentoituja todisteita, jotka tukevat valitusperustettasi. Lähetät tämän Medicarelle valituslomakkeesi kanssa.

Valitusprosessissa on viisi tasoa. Jokainen taso on erilainen tarkistusprosessi, jolla on erilainen aikataulu. Sinun on pyydettävä valitus jokaisella tasolla.

Jos valituksesi onnistuu ensimmäisellä tasolla tai jos hyväksyt Medicaren perustelut valituksen hylkäämiselle, voit lopettaa siihen. Jos valituksesi kuitenkin hylättiin, etkä ole samaa mieltä perusteluista, voit siirtyä seuraavalle tasolle.

Milloin tekisin valituksen?

Voit jättää Medicare-valituksen kahteen pääasialliseen ajankohtaan:

• kun Medicare kieltää tai lopettaa palvelun tai tuotteen vakuutusturvasi
• jos sinulta on veloitettu sakko, joka on lisätty kuukausimaksuihisi

Kattavuuden kieltäminen

Voit tehdä valituksen, jos Medicare on tehnyt vakuutusturvaasi koskevan päätöksen, joka on mielestäsi virheellinen. Jos valituksesi hyväksytään, päätös kumotaan tai sitä muutetaan.

Valituksen voi tehdä esimerkiksi seuraavissa tilanteissa:

• Sinulta evättiin ennakkolupa tuotteeseen, palveluun tai reseptiin, jonka uskot olevan katettava.
• Sinulta evättiin takuu sellaiselle tuotteelle, palvelulle tai reseptille, jonka olet jo saanut ja jonka pitäisi mielestäsi kattaa.
• Sinulta veloitettiin katetusta tuotteesta, palvelusta tai reseptistä suurempi summa kuin uskot pitävän paikkansa.
• Suunnitelmasi lakkasi maksamasta tuotteesta, palvelusta tai reseptistä, jota pidät edelleen tarpeellisena.
• Sinulta veloitettiin myöhästymismaksu, mutta sinulla oli aikaisempi vakuutus.
• Sinulle arvioitiin tulosidonnainen kuukausittainen oikaisusumma (IRMAA), joka ei mielestäsi pidä paikkaansa.

On olemassa muutamia syitä, miksi Medicare saattaa evätä vakuutusturvasi, mukaan lukien:

• Tuotteesi, palvelusi tai reseptisi ei ole lääketieteellisesti välttämätön.
• Et täytä kelpoisuusvaatimuksia saadaksesi tuotteen, palvelun tai reseptin.
• Medicare ei koskaan kata tuotetta, palvelua tai reseptiä.

Et voi saada kattavuutta edes valituksella, jos Medicare ei koskaan kata sitä.

Jos kuitenkin uskot, että tuotteesi, palvelusi tai testisi on lääketieteellisesti välttämätön tai että täytät vaatimukset, voit valittaa. Valituksesi sisältää syyn, jonka uskot, että Medicare on tehnyt väärän kattavuuspäätöksen.

Esimerkki 1

Oletetaan, että sait fysioterapiaa ja sait ilmoituksen, jonka mukaan Medicare ei enää kata sitä. Tässä tapauksessa Medicare on saattanut päätellä, että fysioterapiasi ei ollut enää lääketieteellisesti tarpeellista.

Jos sinä ja lääkärisi uskotte, että tarvitsette edelleen fysioterapiaa, voit pyytää lääkäriäsi tarkistamaan lääketieteellisen tarpeen. Toimita tämä asiakirja valituksen yhteydessä.

Esimerkki 2

On joitain testejä, seulontoja ja ennaltaehkäisevää hoitoa, jotka Medicare kattaa 100 prosenttia, kun täytät tietyt vaatimukset.

Oletetaan, että olet ottanut vuotuisen influenssarokotuksen, joka on yleensä täysin suojattu. Sait myöhemmin laskun 20 prosentin B-osan rinnakkaisvakuutusmäärästä. Voit valittaa syytteestä. Sinun on todistettava, että täytät rokotteen 100-prosenttisen suojan vaatimukset.

Rangaistukset

Voit myös valittaa päätöksistä, jotka vaikuttavat kuukausimaksuisi. Tämä sisältää mahdolliset myöhästymismaksut, jotka sinulta veloitettiin rekisteröityessäsi osaan B tai D.

Medicare veloittaa myöhästymismaksun, jos et kirjaudu osaan B tai osa D, kun olet ensimmäisen kerran oikeutettu tai sinulla on vastaava riittävä kattavuus.

Jos sinulla oli vakuutus muusta lähteestä, kuten työnantajan terveyssuunnitelmasta, mutta sinulta veloitettiin silti myöhästymismaksu, voit valittaa. Sinun on todistettava, että sinulla oli kattavuus, joka oli verrattavissa Medicaren osaan B tai osaan D välttääksesi nämä rangaistukset.

Maksuusi voi vaikuttaa myös IRMAA-summa, joka sinulle arvioitiin osan B tai osan D osalta. IRMAA-maksut ovat lisäkuluja, jotka maksat osan B tai osan D vakuutusmaksusi lisäksi. Ne määrätään tulojesi ja resurssiesi perusteella, kuten ilmoitat 2 vuoden takaisessa veroilmoituksessasi.

Voit valittaa IRMAA:sta, jos uskot, että Medicare ei arvioinut tulojasi tarkasti.

Mikä on valituksen jättämisprosessi?

Sinulla on 120 päivää Medicaren epäämisestä tai rangaistuksesta tehdä valitus.

Medicare ilmoittaa sinulle kirjallisesti, jos vakuutusturvasi on evätty tai sinulle on määrätty rangaistus. Saat ilmoituksen, jossa kerrotaan, miten voit tehdä valituksen.

Joissakin tapauksissa teet niin sanotun nopean valituksen. Nopeat valitukset koskevat, kun saat ilmoituksen, että Medicare ei enää kata hoitoa, joka on:

• sairaalassa
• ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa
• kuntoutuskeskuksessa
• saattohoidossa
• kotiterveydenhuollon toimesta

Voit valittaa tästä ilmoituksesta, jos sinusta tuntuu, että sinut irtisanotaan liian aikaisin.

Ilmoituksestasi kerrotaan, kuinka voit ottaa yhteyttä osavaltiosi edunsaajien ja perhekeskeisen hoidon laadun parantamisorganisaatioon (BFCC-QIO). BFCC-QIO ilmoittaa valituksestasi laitokselle ja tutkii tapauksesi.

Jos kyseessä on sairaala, BFCC-QIO:lla on 72 tuntia aikaa tehdä päätöksensä. Sairaala ei voi kotiuttaa sinua BFCC-QIO:n tarkastelun aikana.

Jos kyseessä on hoitolaitos tai muu laitoshoitopaikka, saat ilmoituksen vähintään 2 päivää ennen vakuutusturvasi päättymistä. BFCC-QIO:n on tehtävä päätös sen arkipäivän loppuun mennessä, ennen kuin sinun on määrä irtisanoa.

Kaikkien muiden valitusten osalta sinun on käytävä läpi tavallinen valitusprosessi, jota käsittelemme seuraavaksi.

Olet saanut virallisen ilmoituksen

Saatat saada Medicarelta muutamia erilaisia ​​ilmoituksia, jotka tekisivät valituksen. Joitakin yleisiä huomautuksia ovat:

• Advance Beneficiary Notice of Coverage (ABN). ABN ilmoittaa, että tuote, palvelu tai resepti ei kuulu tai sitä ei enää kateta.
• Skilled Nursing Facility Advance Beneficiary Notice (SNF ABN). SNF ABN kertoo sinulle, että Medicare ei enää kata oleskeluasi ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa. Saat tämän ilmoituksen aina vähintään 2 päivää ennen vakuutusturvasi päättymistä.
• Palvelumaksun ennakkoilmoitus edunsaajalle. Tämä ilmoitus kertoo, että sinua veloitetaan palvelusta, jonka olet saanut tai tulet saamaan.
• Ilmoitus Medicare-etujen ulkopuolelle jättämisestä. Tämä ilmoitus ilmoittaa, että Medicare ei kata palvelua.
• Ilmoitus lääketurvan epäämisestä (integroitu kieltäytymisilmoitus). Tämä ilmoitus kertoo, että Medicare ei kata palvelua tai osaa siitä. Medicare Advantage -suunnitelmat käyttävät tätä ilmoitusta.
• Sairaalan myöntämä ilmoitus kattavuudesta (HINN). HINN kertoo, että Medicare ei enää kata sairaalahoitoasi.
• Ilmoitus Medicaren kattavuudesta. Näin tiedät, että Medicare ei enää kata laitoshoitoasi ammattitaitoisesta hoitolaitoksesta, kuntoutuslaitoksesta, saattohoidosta tai kotihoitotoimistosta.
• Medicaren yhteenvetoilmoitus. Tämä näyttää kaikki viimeaikaiset Medicare-laskusi ja -vaatimukset. Se näyttää sinulle, mitä Medicare maksoi ja mitä maksoit vastaanottamistasi palveluista.
• Ensimmäinen IRMAA-määritys. IRMAA-päätös kertoo sinulle, kuinka paljon sinun on maksettava tulojesi tai resurssiisi perustuen B- ja D-osan kuukausimaksun lisäksi.

Valituksen aloittaminen

Sinun on valitettava 120 päivän kuluessa ilmoituksen vastaanottamisesta suojaamattomasta palvelusta. Saatussa ilmoituksessa kerrotaan, mikä lomake sinun on täytettävä, ja osoite, johon se lähetetään.

Yleensä täytät:

• Uudelleenmäärittelypyyntölomake, kun valitat Medicaren A- tai B-osia koskevasta päätöksestä

• Mallin kattavuuden määrittämistä koskeva pyyntölomake, kun valitat Medicare-osaa D koskevasta päätöksestä

• suunnitelmakohtainen lomake, jos valitat Medicare Advantage -suunnitelman tarjoajan tekemästä päätöksestä

Riippumatta siitä, minkä lomakkeen täytät, sinun on sisällytettävä vaatimuksestasi tiettyjä tietoja, kuten:

• sinun nimesi
• Medicare-numerosi
• mihin tavaraan tai palveluun vetoat
• tietoja siitä, miksi uskot, että palvelu tulisi kattaa
• kaikki todisteet, joita sinulla on väitteesi tueksi

Voit myös lähettää Medicarelle kirjeen, jossa on samat tiedot. Lääkärisi tai muiden terveydenhuollon tarjoajien pitäisi pystyä auttamaan sinua saamaan tukea. Tämä voi sisältää esimerkiksi seuraavia asioita:

• testitulokset
• diagnoosit
• todistukset

Muista kirjoittaa nimesi ja Medicare-numerosi kaikkiin lähettämiisi tietoihin. Sinun pitäisi saada vastaus 60 päivän kuluessa valituspyyntösi lähettämisestä.

Valituksen tasot

Medicaren valitusprosessissa on viisi tasoa.

Ensimmäistä tasoa kutsutaan uudelleenmäärittelyksi. Alkuperäinen valituspyyntösi menee tähän. Uudelleenmäärityksen hoitaa Medicaren hallintourakoitsija. He tarkistavat kaikki lähettämäsi tiedot ja päättävät, kattavatko tuotteesi, palvelusi vai reseptisi.

Voit lopettaa prosessin tasolla 1 tai jatkaa, jos et edelleenkään ole samaa mieltä Medicaren päätöksestä. Muut tasot ovat:

• Uudelleenarviointi. Tasolla 2 pätevä riippumaton urakoitsija tarkistaa valituksesi. Sinun on täytettävä uudelleenarviointipyyntö ja sisällytettävä yksityiskohtainen kuvaus syistä, joiden vuoksi olet eri mieltä tasolla 1 tehdystä päätöksestä. Saat nämä tulokset 60 päivän kuluessa.
• Valituksen tekeminen hallinto-oikeuden tuomarille (ALJ). Tasolla 3 sinulla on mahdollisuus esitellä tapauksesi tuomarille. Sinun on täytettävä pyyntölomake, jossa kerrotaan, miksi olet eri mieltä tason 2 päätöksestäsi. Valituksesi nostetaan tasolle 3 vain, jos se saavuttaa tietyn dollarin määrän.
• Office of Medicare Hearings and Appeals Review. Valituslautakunta käsittelee tasolla 3 tehdyn ALJ-päätöksen. Voit pyytää tätä täyttämällä lomakkeen ja lähettämällä sen lautakunnalle. Jos lautakunta ei käsittele asiaasi 90 päivän kuluessa, voit siirtyä tasolle 5.
• Liittovaltion tuomioistuin (tuomioistuin). Sinun on kiistettävä määrätty summa, jotta valituksesi käsitellään liittovaltion tuomioistuimessa. Tämä on viimeinen valitustaso.

• Sinulla on oikeus valittaa päätöksistä, joita Medicare tekee vakuutuksestasi.
• Sinun on todistettava, että suojaamaton tuote, palvelu tai testi tulee kattaa tai että rangaistus on virheellinen.
• Voit saada nopean valituksen, jos Medicare lopettaa oleskelusi sairaalassa, ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai muussa sairaalassa.
• Kuulet valitukseen liittyvän päätöksen 60 päivän kuluessa.