Sairaanhoito- ja yksityinen vakuutus: voiko sinulla olla molemmat?

On mahdollista ottaa sekä Medicare- että yksityinen vakuutus.
Sinulla voi olla molemmat, jos olet työnantajan tarjoaman COBRA- tai TRICARE-suunnitelman piirissä.
Jos sinulla on sekä Medicare- että yksityinen vakuutus, on olemassa ohjeita siitä, mikä palveluntarjoaja maksaa ensin terveydenhuoltopalveluistasi.

Sairausvakuutus kattaa suuren osan elämäsi aikana koituvista erilaisista sairauskuluista. Yleisesti ottaen sairausvakuutuksia on kahta perustyyppiä:

Yksityinen. Nämä sairausvakuutussuunnitelmat tarjoavat yksityiset yritykset. Monet ihmiset saavat yksityisen sairausvakuutuksen työnantajansa tarjoaman ryhmäsuunnitelman kautta.
Julkinen. Julkiset sairausvakuutussuunnitelmat ovat valtion rahoittamia. Yksi esimerkki julkisesta sairausvakuutusohjelmasta on Medicare. Muita ovat Medicaid ja Veteran’s Affairs -edut.

US Census Bureaun vuoden 2020 raportin mukaan 68 prosentilla amerikkalaisista on jokin yksityinen sairausvakuutus. Vain 34,1 prosentilla on julkinen sairausvakuutus, mukaan lukien 18,1 prosenttia, jotka ovat kirjoilla Medicaressa.

Tietyissä tapauksissa voit käyttää yksityistä sairausvakuutusta ja Medicarea yhdessä. Jatka lukemista saadaksesi tietää, kuinka ja milloin yksityinen vakuutus voi toimia Medicaren kanssa.

Miten yksityinen vakuutus toimii Medicaren kanssa?

Sairausvakuutus auttaa sinua maksamaan monenlaisia sairauskuluja. Vuoden 2016 tutkimuksen mukaan Medicare liittyy pienempiin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna yksityisiin vakuutuksiin.

On mahdollista ottaa sekä yksityinen vakuutus että Medicare samaan aikaan.

Kun sinulla on molemmat, ”etujen koordinointi” -prosessi määrittää, kumpi vakuutusyhtiö maksaa ensin. Tätä palveluntarjoajaa kutsutaan ensisijaiseksi maksajaksi.

Kun maksumääräys on määritetty, kattavuus toimii seuraavasti:

Ensisijainen maksaja maksaa kaikista kattavista palveluista, kunnes kattavuusraja on saavutettu.
Toissijainen maksaja maksaa kulut, joita ensisijainen maksaja ei kata; Se ei kuitenkaan välttämättä kata kaikkia kustannuksia.

Palveluntarjoaja, joka on ensisijainen maksaja, voi riippua sinulla olevan yksityisen vakuutuksen tyypistä sekä henkilökohtaisesta tilanteestasi. Joissakin tapauksissa Medicare voi olla ensisijainen maksaja – toisissa se voi olla toissijainen maksaja.

Mitä muita kattavuustyyppejä sinulla voi olla Medicarella?

On olemassa useita erilaisia tilanteita, joissa sinulla voi olla yksityinen vakuutus ja Medicare samanaikaisesti. Tämä voi tapahtua, jos sinulla on:

Suoja työnantajan kautta. On mahdollista, että sinulla on edelleen yksityinen vakuutus työnantajasi kautta, kun olet oikeutettu Medicareen.
Coverage puolisosi yksityisen sairausvakuutuksen alla. Voit saada Medicaren ja kuulua myös puolisosi työnantajan tarjoamaan ryhmäsuunnitelmaan.
COBRA. COBRA antaa sinun pitää yksityisen vakuutuksen väliaikaisesti työsuhteesi päätyttyä. Säilytät myös vakuutuksen, jos olet puolisosi yksityisessä vakuutuksessa ja hänen työsuhteensa päättyy.
TRICARE. TRICARE tarjoaa suojan aktiivisille ja eläkkeellä oleville armeijan jäsenille ja heidän huollettavilleen. Sinulla voi olla sekä TRICARE että Medicare, jos:
- ovat vähintään 65-vuotiaita ja ilmoittautuneet Medicaren osaan B
- heillä on vamma, loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) tai amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) ja he ovat ilmoittautuneet sekä Medicaren osaan A että osaan B
- heillä on Medicare ja he ovat TRICARE:n aktiivisen palvelun jäsenen huollettavana

Kuka maksaa ensin palveluistasi ja lääkkeistäsi?

Nyt kun olemme nähneet, milloin sinulla voi olla sekä Medicare- että yksityinen vakuutus, keskustellaan siitä, kuka kussakin tilanteessa maksaa ensin.

Sinulla on yksityinen vakuutus työnantajasi tai puolison työnantajan kautta

Kun olet oikeutettu Medicareen, sinulla voi silti olla työnantajan tarjoama yksityinen vakuutus. Yleisesti ottaen olet oikeutettu Medicareen, kun:

ovat 65-vuotiaita tai vanhempia
on pätevä vamma
saada ESRD- tai ALS-diagnoosi

Kuinka Medicare toimii ryhmäsuunnitelmasi kattavuuden kanssa, riippuu tilanteestasi, kuten:

Jos olet 65-vuotias tai vanhempi. Yli 20 työntekijän yrityksissä ryhmäterveyssuunnitelmasi maksaa ensin. Alle 20 työntekijän yrityksissä Medicare maksaa ensin.
Jos sinulla on vamma tai ALS. Yli 100 työntekijän yrityksissä ryhmäterveyssuunnitelmasi maksaa ensin. Kun yrityksessä on alle 100 työntekijää, Medicare maksaa ensin.
Jos sinulla on ESRD. Ryhmäterveyssuunnitelmasi maksaa ensin 30 kuukauden koordinointijakson aikana. Tämä on riippumatta siitä, kuinka monta työntekijää yrityksessäsi on tai oletko eläkkeellä.

On mahdollista, että yrityksesi voi tarjota sinulle ryhmäeläketurvaa eläkkeelle jäämisen jälkeen. Tätä kutsutaan eläketurvaksi. Tässä tapauksessa Medicare maksaa ensin ja eläketurvasi maksaa toiseksi.

Jotkut sairausvakuutussuunnitelmat, kuten Health Maintenance Organization (HMO) ja Preferred Provider Organization (PPO) -suunnitelmat, edellyttävät verkon sisäisten palveluntarjoajien käyttöä. Jos näin on ryhmäsi terveyssuunnitelmassasi ja se maksaa ensin, et välttämättä kuulu Medicaren piiriin, jos päätät käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa.

Sinulla on COBRA

Jos sinulla on sekä Medicare että COBRA, ensin maksava palveluntarjoaja riippuu tilanteestasi, kuten:

Jos olet 65-vuotias tai vanhempi tai sinulla on vamma. Medicare maksaa ensin.
Sinulla on vamma tai ALS. Medicare maksaa ensin.
Sinulla on ESRD. COBRA maksaa ensin. Medicare voi maksaa toisen, riippuen siitä, onko COBRA-suojasi ja ensimmäisen 30 kuukauden Medicare-kelpoisuutesi välillä päällekkäisyys ESRD:n perusteella.

Sinulla on TRICARE

Jos sinulla on TRICARE, ensin maksava palveluntarjoaja riippuu siitä, oletko aktiivinen vai et:

Jos olet aktiivipalveluksessa. TRICARE maksaa ensin kaikista Medicaren kattamista palveluista. TRICARE kattaa myös Medicaren omavastuut ja rinnakkaisvakuutuskulut sekä kaikki TRICARE:n, mutta ei Medicaren, kattamat palvelut.
Jos et ole aktiivipalveluksessa. Medicare maksaa ensin. TRICARE voi maksaa toisen, jos sinulla on TRICARE for Life -vakuutus.

Entä jos minulla on lisäkysymyksiä kattavuudesta?

Työskentely sekä yksityisen vakuutuksen että Medicaren kanssa voi olla monimutkainen prosessi. Jos sinulla on kysyttävää tai huolenaiheita siitä, mitä takuu kattaa ja mikä palveluntarjoaja maksaa ensin, voit ottaa yhteyttä useisiin lähteisiin, kuten:

Medicare. Voit ottaa yhteyttä Medicareen käyttämällä sen yleisiä yhteystietoja tai ottamalla yhteyttä sen etujen koordinointi- ja palautuskeskukseen suoraan numerossa 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
Social Security Administration (SSA). Yhteydenotto SSA:han numeroon 800-772-1213 voi auttaa sinua saamaan lisätietoja Medicaren kelpoisuudesta ja ilmoittautumisesta.
Valtion sairausvakuutustukiohjelma (SHIP). Jokaisella osavaltiolla on oma ALUSSA, joka voi auttaa sinua kaikissa Medicarea koskevissa kysymyksissä.
Yhdysvaltain työministeriö. Jos työsuhteesi on päättynyt, voit ottaa yhteyttä työministeriöön saadaksesi lisätietoja COBRA-suojasta numerosta 866-487-2365.
TRICARE. Yhteyden ottaminen TRICAREen suoraan numerossa 866-773-0404 voi olla hyödyllistä navigoitaessa kattavuutta Medicaren rinnalla.

On tilanteita, joissa sinulla voi olla sekä yksityinen vakuutus että Medicare. Näin voi tapahtua, jos olet yksityisen vakuutuksen piirissä oman tai puolisosi työnantajan kautta.

Kun sinulla on yksityinen vakuutus ja Medicare, toinen kahdesta tarjoajasta maksaa terveydenhuollon palveluista ensin. Toinen palveluntarjoaja voi sitten mahdollisesti kattaa loput kustannukset.

Se, kuka maksaa ensin, riippuu henkilökohtaisesta tilanteestasi ja yksityisestä vakuutuksestasi.

Jos sinulla on kysyttävää siitä, miten Medicare toimii yksityisen vakuutuksen kanssa, älä epäröi ottaa yhteyttä Medicareen, SSA:han tai paikalliseen SHIP:iin saadaksesi apua.