Akuutti reumaattinen kuume (ARF) on streptokokki-infektion seuraus – tyypillisesti 2-3 viikkoa A-ryhmän streptokokki-nielutulehduksen jälkeen. Akuuttia reuma-kuumetta esiintyy yleisimmin lapsilla, ja sillä on reumatologisia, sydän- ja neurologisia oireita. ARF: n ilmaantuvuus on vähentynyt useimmissa kehittyneissä maissa, ja monilla lääkäreillä on vain vähän tai ei lainkaan käytännön kokemusta tämän taudin diagnosoinnista ja hoidosta.
Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, jotka voivat kehittyä suhteessa A-ryhmän streptokokki-nielutulehdukseen. Näitä ilmenemismuotoja ovat korea, sydäntulehdus, ihonalaiset kyhmyt, erythema marginatum ja vaeltava polyartriitti.
Akuutin reumaattisen kuumeen hoito
Akuutin reumaattisen kuumeen (ARF) hoito voidaan jakaa näihin strategioihin:
- Akuutin hyökkäyksen hallinta
- Nykyisen infektion hallinta
- Uusien infektioiden ja iskujen ehkäisy
ARF-hyökkäyksen ensisijainen tavoite on poistaa streptokokki-organismit ja bakteeriantigeenit nielun alueelta. Penisilliini on valittu lääke henkilöille, joilla ei ole allergisen reaktion riskiä. Bentsatiinibentsyylipenisilliinin yksi parenteraalinen injektio voi varmistaa noudattamisen. Suun kautta annettavia kefalosporiineja, ei erytromysiiniä, suositellaan vaihtoehtona potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille. Ole kuitenkin varovainen kefalosporiinien 20% ristireaktiivisuudessa penisilliinin kanssa.
Streptokokki-nielutulehduksen nopea hoito alttiissa isännissä voi estää toistuvan altistumisen patologisesti reaktiivisille antigeeneille. Nykyisen infektion hallinta ei kuitenkaan todennäköisesti vaikuta nykyisen hyökkäyksen etenemiseen. Antimikrobinen hoito ei muuta sydämen osallistumisen kulkua, tiheyttä tai vakavuutta.
Kivunlievitys saavutetaan optimaalisesti suurilla salisylaattiannoksilla, jotka usein aiheuttavat dramaattista kliinistä parannusta. Pienempää annosta voidaan kuitenkin tarvita pahoinvoinnin ja oksentelun oireiden välttämiseksi. Kun salisylaatteja käytetään hoitona, annosta tulisi nostaa, kunnes lääke tuottaa joko kliinisen vaikutuksen tai systeemisen toksisuuden, jolle on tunnusomaista tinnitus, päänsärky tai hyperpnea.
Kortikosteroidit tulee varata vaikean sydäntulehduksen hoitoon. 2-3 viikon kuluttua annosta voidaan pienentää, pienentää 25% joka viikko. Päällekkäisyyttä suuriannoksisen salisylaattihoidon kanssa suositellaan, koska prednisonin annosta pienennetään kahden viikon ajan, jotta vältetään poststeroidin palautuminen. Äärimmäisissä tapauksissa voidaan käyttää laskimonsisäistä metyyliprednisolonia.
Lievä sydämen vajaatoiminta reagoi yleensä lepo- ja kortikosteroidihoitoon. Digoksiini voi olla hyödyllinen potilaille, joilla on vaikea sydäntulehdus, mutta sen käyttöä on seurattava tarkoin sydämen tukkeutumisen mahdollisuuden vuoksi.
Yöllinen takykardia voi olla merkki sydämen toiminnasta, joka voi reagoida digoksiiniin. Vasodilataattoreita ja diureetteja voidaan myös käyttää.
Wilson ym. Raportoivat, että hydroksiklorokiinihoito osoittautui tehokkaaksi kahdella potilaalla, joilla oli reumaattinen kardiitti ja pitkittynyt tulehduskurssi. Hydroksiklorokiinilla on anti-inflammatorisia ja immunomoduloivia vaikutuksia; se tukahduttaa interleukiini-1β – granulosyytti-makrofagipesäkkeitä stimuloivan tekijän sytokiiniakselin, jonka on raportoitu olevan säätelemätöntä ARF-potilaiden perifeerisen veren mononukleaarisissa soluissa.
Sydenham-korea vaatii pitkäaikaista antimikrobista profylaksia, vaikka muita reumaattisen kuumeen ilmenemismuotoja ei kehittyisi. Korean oireet eivät yleensä reagoi hyvin reumalääkkeillä tapahtuvaan hoitoon. Täydellinen fyysinen ja henkinen lepo on välttämätöntä, koska emotionaalinen trauma voi liioitella korean ilmenemismuotoja. Glukokortikoidit tai salisylaatit vaikuttavat vain vähän tai ei ollenkaan koreaan. Koska korea katoaa unen aikana, tulisi antaa riittävä sedaatio.
Sydenham-korean oireenmukaisessa hoidossa on käytetty useita lääkkeitä, mukaan lukien kouristuslääkkeet (esim. Valproaatti, karbamatsepiini) ja neuroleptit (esim. Pimotsidi, haloperidoli, risperidoni, olantsapiini). Lääkityksen asteittaista lopettamista suositellaan, kun potilaat ovat olleet oireettomia vähintään kuukauden ajan.
ARF: n ehkäisy on onnistunut kehittyneissä yhteiskunnissa. Suositeltu lähestymistapa voidaan jakaa ensisijaiseen ja toissijaiseen ehkäisyyn. Ensisijainen ehkäisy käsittää Streptococcuksen hävittämisen nielusta, mikä yleensä tarkoittaa yksittäisen lihaksensisäisen injektion antamista bentsatiinibentsyylipenisilliinille.
Toissijaiseen ehkäisyyn American Heart Associationin (AHA) akuuttia reuma-kuumetta käsittelevä komitea suosittelee hoito-ohjelmaa, joka koostuu bentsatiinibentsyylipenisilliinistä 1,2 miljoonassa yksikössä lihaksensisäisesti joka 4. viikko. Suuririskisissä tilanteissa antaminen 3 viikon välein on kuitenkin perusteltua ja suositeltavaa. Suuririskisiin tilanteisiin kuuluvat sydänsairauksia sairastavat potilaat, joille on vaarana toistuva altistuminen.
Oraalinen ennaltaehkäisy, joka on vähemmän luotettava, koostuu fenoksimetyylipenisilliinistä (penisilliini V) tai sulfadiatsiinista. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää vaatimustenmukaisilla potilailla.
Jos epäillään penisilliiniallergiaa, tulee käyttää oraalisia kefalosporiineja.
Vaikka antibakteerisen ennaltaehkäisyn vaaditusta kestosta ei ole päästy yksimielisyyteen, AHA suosittelee profylaksian jatkamista vähintään 10 vuoden ajan reumaattisen kuumeen viimeisen jakson jälkeen tai kunnes potilaat ovat jo aikuisikään. Niille, joilla on sydänsairaus ja joille altistuu toistuva altistuminen, profylaksia tulisi jatkaa pidempään, todennäköisesti loputtomiin. Ennaltaehkäisyn lopettaminen voi kuitenkin olla järkevää potilaille heidän kolmannella elinvuosikymmenellään, joiden viimeisestä kohtauksesta on kulunut yli 5 vuotta ja joilla ei ole reumaattista sydänsairautta.
Hoidon periaatteet ovat:
- Reumakuumeen uusiutumisen riski on suurin ensimmäisten 3–5 vuoden aikana hyökkäyksen jälkeen.
- Profylaksian on jatkuttava loputtomiin potilailla, joilla on vakiintunut sydänsairaus tai joilla on usein streptokokkeja.
- Hoito määräämättömäksi ajaksi tarvitaan potilaille, joilla on usein altistumista streptokokkeille, tai potilaille, joita on vaikea seurata.
Alikehittyneissä maissa profylaksia tulisi jatkaa seuraavasti:
- Jatka 5 vuotta ensimmäisen hyökkäyksen jälkeen
- Jatka loputtomiin potilailla, joilla on vakiintunut sydänsairaus
- Jatka loputtomiin potilailla, jotka ovat usein alttiina streptokokkeille ja joita on vaikea seurata
Päätös antibakteerisen hoidon lopettamisesta tulisi yksilöidä, kun toistuvan altistuksen riski on arvioitu huolellisesti.
Leikkaus
Venttiilin vaihtoa tulisi harkita potilaille, joilla on aktiivinen kardiitti, etenkin potilailla, joilla ei ole lääketieteellistä hoitoa tai jotka vaativat suuria annoksia vasodilataattoreita ja diureetteja.
Regurgitanttivauriot reagoivat venttiilin vaihtoon. Puhtaat stenoottiset vauriot voivat hyötyä konservatiivisemmasta ilmapallon mitraalikomissurotomiasta.
Kuuleminen
Perusterveydenhuollon lääkäreitä tulisi pitää potilaan puolestapuhujina ja oppaina lääketieteellisistä resursseista. Asiantuntijoiden rooli on seuraava:
- Reumatologit auttavat yleensä diagnoosissa huomattavan eron edessä; kun diagnoosi on todettu, he voivat neuvoa hoitosuunnitelmassa
- Kardiologin tulee ottaa yhteyttä, kun sydän on mukana
- Neurologi voi tarjota toimenpiteitä korean hallitsemiseksi
Toiminta
Katso alla oleva luettelo:
- Kaikkia potilaita tulisi rajoittaa lepotilaan ja seurata tarkoin sydäntulehduksen varalta.
- Akuutisti tulehtuneiden nivelten aggressiivinen käyttö tai muu liikunta voi aiheuttaa pysyviä nivelvaurioita akuutisti tulehtuneille nivelille.
- Kun sydäntulehdus on dokumentoitu, suositellaan neljän viikon jaksoa lepotilaan. Heti kun akuutin tulehduksen merkit häviävät, potilaan tulee jatkaa aktiivista ambulaatiota siedettynä.
- Suurinta osaa potilaista voidaan hoitaa turvallisesti avohoidossa.
Lääkitys
Akuutin reumakuumeen (ARF) hoitoon ja ehkäisyyn voi sisältyä useita erikoisuuksia, mukaan lukien tartuntataudit, kardiologia ja neurologia. Tästä syystä käytetään useita erilaisia lääkitysluokkia. Näitä lääkkeitä ovat antibiootti-, sydän- ja neuroleptiset lääkkeet.
Antibiootit
Antibiootit ovat alkuperäinen lääkehoito reumakuumeen ehkäisyyn ja hoitoon.
Penisilliini G -prokaiini (krystilliini)
Pitkävaikutteinen parenteraalinen penisilliini on tarkoitettu hoidettaessa kohtalaisen vaikeita infektioita, jotka aiheutuvat penisilliini G: lle herkistä mikro-organismeista.
Aikuiset: Syvä lihaksensisäinen injektio vain pakaran yläosaan.
Pikkulapset ja pienet lapset: Lihaksensisäistä injektiota reiden puoliväliin suositellaan.
Penisilliini G -bentsatiini (Bicillin LA)
Häiriö soluseinän mukopeptidien synteesissä aktiivisen lisääntymisen aikana, mikä johtaa bakterisidiseen aktiivisuuteen. Pitkävaikutteinen penisilliini G: n depotmuoto. Pitkittyneen veritasonsa vuoksi useat kirjoittajat uskovat tämän olevan DOC. Toiset suosivat päivittäisiä injektioita lyhytvaikutteisella penisilliinillä.
Penisilliini VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Estää soluseinän mukopeptidin biosynteesiä ja on tehokas aktiivisen lisääntymisen vaiheessa. Riittämätön pitoisuus voi aiheuttaa vain bakteriostaattisia vaikutuksia.
Erytromysiini (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erytrosiini)
Vaihtoehto penisilliinille allergisille potilaille (vaikkakaan ei DOC).
Tämä lääke voi estää RNA-riippuvaisen proteiinisynteesin stimuloimalla peptidyyli-t-RNA: n dissosiaatiota ribosomeista. Estää bakteerien kasvua.
Lapsilla ikä, paino ja infektion vakavuus määräävät oikean annoksen. Kun halutaan annostelu kahdesti, puolet päivittäisestä annoksesta voidaan ottaa 12 tunnin välein. Vakavammissa infektioissa annos voidaan kaksinkertaistaa.
Tulehduskipulääkkeet
Nämä aineet estävät tulehdusta estämään nivelten ja sydämen tuhoutumisen.
Aspiriini (Ascriptin, Bayer-puskuroitu aspiriini, Ecotrin)
Lievän tai kohtalaisen kivun ja päänsäryn hoitoon. Pidetään ensimmäisenä DOC: na akuutin reumaattisen kuumeen (ARF) aiheuttaman niveltulehduksen hoidossa.
Glukokortikosteroidit
Nämä aineet osoittavat anti-inflammatorisia (glukokortikoidi) ja suolaa säilyttäviä (mineralokortikoidi) ominaisuuksia. Glukokortikoidit aiheuttavat syvällisiä ja vaihtelevia metabolisia vaikutuksia. Nämä aineet myös muuttavat kehon immuunivastetta erilaisiin ärsykkeisiin.
Prednisoni (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Kardiittipotilaat tarvitsevat prednisonia. Tavoitteena on vähentää sydänlihastulehdusta. Voi vähentää tulehdusta kääntämällä lisääntynyttä kapillaarien läpäisevyyttä ja tukahduttamalla PMN-aktiivisuutta. 2-3 viikon kuluttua annosta voidaan pienentää, vähentää 25% viikossa.
Neuroleptiset aineet
Näitä aineita käytetään koreaan, joka liittyy ARF: ään.
Haloperidoli (Haldol)
Dopamiinireseptorin salpaaja, jota käytetään raajojen tai kasvojen lihasten epäsäännöllisiin kouristuksiin.
Positiiviset inotrooppiset aineet
Digoksiini voidaan käyttää potilaille, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.
Digoksiini (lanoksiini)
Toimii suoraan sydänlihaksessa, mikä lisää sydänlihaksen systolisia supistuksia. Sen epäsuorat toimet johtavat lisääntyneeseen kaulavaltimon hermoaktiivisuuteen ja lisääntyneeseen sympaattiseen vieraannukseen keskimääräisen valtimopaineen nousun suhteen.
.