Mikä on kakeksia?

Kakeksia
Muut nimet	Wasting oireyhtymä
Syöpään liittyvään kakeksiaan liittyvät prosessit ja mekanismit
Erikoisuus	Syöpä, sisätautitiede, fyysinen lääketiede ja kuntoutus
Oireet	äkillinen laihtuminen, muuttuneet syömissignaalit
Ennuste	erittäin huono
Taajuus	1%
Kuolemat	1,5–2 miljoonaa ihmistä vuodessa

Kakeksia on monimutkainen oireyhtymä, joka liittyy taustalla olevaan sairauteen ja aiheuttaa jatkuvaa lihasten menetystä, joka ei ole täysin käänteinen ravintolisillä. Erilaiset sairaudet voivat aiheuttaa kakeksiaa, yleisimmin syöpää, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, kroonista obstruktiivista keuhkosairautta, kroonista munuaissairautta ja AIDSia. Näiden sairauksien aiheuttama systeeminen tulehdus voi aiheuttaa haitallisia muutoksia aineenvaihduntaan ja kehon koostumukseen. Toisin kuin riittämättömästä kalorien saannista johtuva painonpudotus, kakeksia aiheuttaa enimmäkseen lihasten laihtumista rasvan menetyksen sijaan. Kakseksian diagnoosi voi olla vaikeaa vakiintuneiden diagnostisten kriteerien puuttumisen vuoksi. Kakeksija voi parantua sairauden hoidossa, mutta muilla hoitomenetelmillä on vain vähän hyötyä. Kakeksiaan liittyy lisääntynyt kuolleisuus ja huono elämänlaatu.

Mikä aiheuttaa kakeksian?

Kakeksia voi johtua erilaisista sairauksista, mutta se liittyy useimmiten loppuvaiheen syöpään, joka tunnetaan nimellä syövän kakeksia. Noin 50% kaikista syöpäpotilaista kärsii kakeksiasta. Potilailla, joilla on ylempi ruoansulatuskanavan ja haiman syöpä, esiintyy eniten kakeksista oireita. Kakeksian esiintyvyys nousee edistyneemmissä vaiheissa ja sen arvioidaan vaikuttavan 80 prosenttiin lopullisista syöpäpotilaista.

Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, AIDS, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja krooninen munuaissairaus ovat muita sairauksia, jotka usein aiheuttavat kakeksiaa. Kakeksia voi olla seurausta myös kystisen fibroosin, multippeliskleroosin, motorisen hermosairauden, Parkinsonin taudin, dementian, tuberkuloosin, multippelijärjestelmän atrofian, elohopeamyrkytyksen, Crohnin taudin, nivelreuman ja keliakian sekä muiden systeemisten sairauksien pitkälle edenneistä vaiheista.

Kakeksian mekanismi

Tarkka mekanismi, jossa nämä sairaudet aiheuttavat kakeksiaa, on huonosti ymmärretty, ja se todennäköisesti on monitekijäinen, kun mukana on useita taudireittejä. Tulehduksellisilla sytokiineilla näyttää olevan keskeinen rooli, mukaan lukien TNF (jota kutsutaan myös nimellä ”kakeksiini” tai ”kakektiini”), gammainterferoni ja interleukiini 6. polku. Tämä mekanismi käsittää reaktiivisten happilajien muodostumisen, mikä johtaa transkriptiotekijän NF-KB säätelyyn. NF-KB on sytokiineja ja sytokiinireseptoreita koodaavien geenien tunnettu säätelijä. Lisääntynyt sytokiinituotanto indusoi proteolyysiä ja myofibrillaariproteiinien hajoamista. Systeeminen tulehdus aiheuttaa myös vähentynyttä proteiinisynteesiä estämällä Akt / mTOR-reitin.

Vaikka monet erilaiset kudokset ja solutyypit voivat olla vastuussa kiertävien sytokiinien lisääntymisestä, todisteet osoittavat, että kasvaimet itse ovat tärkeä tekijä tekijöille, jotka voivat edistää kakeksiaa syövässä. Kasvainperäiset molekyylit, kuten lipidimobilisoiva tekijä, proteolyysiä indusoiva tekijä ja mitokondrioiden irrottavat proteiinit, voivat indusoida proteiinien hajoamista ja myötävaikuttaa kakeksiaan. Hallitsematon tulehdus kakeksiassa voi johtaa kohonneeseen aineenvaihdunnan lepoon, mikä lisää proteiini- ja energialähteiden kysyntää.

On myös näyttöä muutoksista ruokintakontrollisilmukoissa kakeksiassa. Korkea leptiinipitoisuus, adiposyyttien erittämä hormoni, estää neuropeptidi Y: n vapautumisen, joka on voimakkain ruokintaa stimuloiva peptidi hypotalamuksen oreksigeenisessä verkostossa, mikä johtaa energian saannin vähenemiseen ravinteiden suuresta metabolisesta kysynnästä huolimatta.

Diagnoosi kakeksia

Diagnostiikkaohjeita ja kriteereitä on ehdotettu vasta äskettäin huolimatta kakeksian esiintyvyydestä ja vaihtelevista kriteereistä, kakeksian ensisijaisiin piirteisiin kuuluvat asteittainen lihas- ja rasvamassan ehtyminen, vähentynyt ruoan saanti, epänormaali hiilihydraattien, proteiinien ja rasvojen metabolia, heikentynyt elämänlaatu ja lisääntynyt fyysinen heikkeneminen.

Historiallisesti kakeksian ensisijaisina mittareina käytettiin ruumiinpainon muutoksia, mukaan lukien alhainen painoindeksi ja tahaton painonpudotus yli 10%. Pelkästään painon käyttöä rajoittaa turvotuksen, tuumorimassan ja liikalihavuuden suuri esiintyvyys väestössä. Painopohjaisissa kriteereissä ei oteta huomioon kehon koostumuksen muutoksia, etenkin laihan ruumiin massan menetystä.

Pyrkimyksenä sisällyttää laajempi arvio kakeksian taakasta on ehdotettu diagnostisia kriteerejä, joissa painon lisäksi käytetään laboratorioiden mittareiden ja oireiden arviointia. Kriteereihin sisältyi vähintään 5%: n painonpudotus 12 kuukauden aikana tai alhainen painoindeksi (alle 22 kg / m²), joilla on vähintään kolme seuraavista ominaisuuksista: vähentynyt lihasvoima, väsymys, ruokahaluttomuus, matala rasvaton massaindeksi tai epänormaali biokemia (lisääntyneet tulehdusmerkit, anemia, alhainen seerumin albumiinipitoisuus). Syöpäpotilailla kakeksia diagnosoidaan tahattomasta painonpudotuksesta, joka on yli 5%. Syöpäpotilaille, joiden painoindeksi on alle 20 kg / m², kakeksia diagnosoidaan tahattoman yli 2%: n painonlaskun jälkeen. Lisäksi se voidaan diagnosoida sarkopenian tai luuston lihasmassan menetyksen kautta.

Laboratoriomarkkereita käytetään arvioimaan ihmisiä, joilla on kakeksia, mukaan lukien albumiini, prealbumiini, C-reaktiivinen proteiini tai hemoglobiini. Laboratoriomittareita ja raja-arvoja ei kuitenkaan standardoida eri diagnostisissa kriteereissä. Akuutin vaiheen reaktantit (IL-6, IL-1b, tuumorinekroositekijä-a, IL-8, interferoni-g) mitataan joskus, mutta ne korreloivat huonosti tulosten kanssa. Ei ole biomarkkereita tunnistamaan syöpää sairastavat henkilöt, joille voi kehittyä kakeksia.

Kacheksian vakavuuden luokittelun parantamiseksi on ehdotettu useita pisteytysjärjestelmiä, mukaan lukien Cachexia Staging Score (CSS) ja Cachexia Score (CASCO). CSS: ssä otetaan huomioon laihtuminen, lihasten toiminnan subjektiivinen raportointi, suorituskyky, ruokahaluttomuus ja laboratoriomuutokset luokitellakseen potilaat ei-kakeksiaan, pre-kakeksiaan, kakeksiaan ja tulenkestävään kakeksiaan. Cachexia SCOre (CASCO) on toinen validoitu pisteet, joka sisältää painonpudotuksen ja koostumuksen, tulehduksen, aineenvaihdunnan häiriöiden, immunosuppression, fyysisen suorituskyvyn, ruokahaluttomuuden ja elämänlaadun arvioinnin.

Kehon koostumuksen muutosten arviointia rajoittaa vaikeus mitata lihasmassaa ja terveyttä ei-invasiivisella ja kustannustehokkaalla tavalla. Kuvantamista lihasmassan kvantifioinnilla on tutkittu, mukaan lukien bioelektrinen impedanssianalyysi, tietokonetomografia, kaksoisenergian röntgenabsorptiometria (DEXA) ja magneettikuvaus, mutta niitä ei käytetä laajalti.

Määritelmä kakeksia

Kakeksian tunnistaminen, hoito ja tutkimus on historiallisesti rajoittanut kakeksian laajalti hyväksytyn määritelmän puuttumista. Vuonna 2011 kansainvälinen konsensusryhmä hyväksyi kakeksian määritelmän ”multifaktorialliseksi oireyhtymäksi, joka määritellään luustolihasten massahäviönä (rasvamassan menetyksellä tai ilman), joka voidaan osittain, mutta ei kokonaan kääntää tavanomaisella ravitsemuksellisella tuella”.

Kakeksija eroaa aliravitsemuksesta johtuvasta painonpudotuksesta imeytymishäiriöstä, anorexia nervosasta tai suuresta masennuksesta johtuvasta anoreksiasta. Painonpudotus riittämättömästä kalorien saannista aiheuttaa yleensä rasvan menetystä ennen lihasten menetystä, kun taas kakeksia aiheuttaa pääasiassa lihasten hukkaan. Kacheksia eroaa myös sarkopeniasta tai ikään liittyvästä lihasten menetyksestä, vaikka ne esiintyvät usein rinnakkain.

Kaheksian hoito

Kakeksian hallinta riippuu taustalla olevasta syystä, yleisestä ennusteesta ja asianomaisen henkilön tarpeista. Tehokkain tapa kakeksiaan on taustalla olevan sairausprosessin hoitaminen. Esimerkki on aidsin aiheuttaman kakeksian väheneminen erittäin aktiivisella antiretroviraalisella hoidolla. Tämä ei kuitenkaan ole usein mahdollista tai ehkä riittämätöntä kakseksian oireyhtymän kääntämiseksi muissa sairauksissa. Lähestymistapoja lihasten menetyksen lieventämiseen ovat liikunta, ravitsemushoidot ja lääkkeet.

Harjoittele

Hoito, joka sisältää säännöllisen liikunnan, on suositeltavaa kakeksian hoidossa johtuen liikunnan positiivisista vaikutuksista luurankolihakseen. Kakeksiaa sairastavat henkilöt ilmoittavat yleensä matalasta fyysisestä aktiivisuudesta ja harvat harjoittavat harjoittelua johtuen matalasta motivaatiosta harjoittaa ja uskomuksesta, että liikunta voi pahentaa heidän oireitaan tai aiheuttaa vahinkoa.

Lääkkeet

Ruokahalua stimuloivia lääkkeitä käytetään kakeksian hoitoon ruoan saannin lisäämiseksi, mutta ne eivät ole tehokkaita lihasten tuhlaamisen estämisessä ja niillä voi olla haitallisia sivuvaikutuksia. Ruokahalua stimuloivia aineita ovat glukokortikoidit, kannabinoidit tai progestiinit, kuten megestroliasetaatti. Antiemeettiset aineet, kuten 5-HT₃ antagonisteja käytetään myös yleisesti syövän kakeksiassa, jos pahoinvointi on merkittävä oire.

Anaboliset-androgeeniset steroidit, kuten oksandroloni, voivat olla hyödyllisiä kakeksiassa, mutta niiden käyttöä suositellaan korkeintaan kahden viikon ajan, koska pidempi hoidon kesto lisää haittavaikutuksia. Vaikka alustavat tutkimukset ovat osoittaneet, että talidamidi voi olla hyödyllinen, Cochrane-katsaus ei löytänyt todisteita tietoon perustuvan päätöksen tekemisestä tämän lääkkeen käytöstä kakeksiaa sairastavilla syöpäpotilailla.

Ravitsemus

Kakseksiassa yleinen lisääntynyt aineenvaihdunta ja ruokahalun supistuminen voivat pahentaa lihasten menetystä. Tutkimukset, joissa käytetään kaloripitoista proteiinilisää, ovat osoittaneet, että ainakin painon vakauttaminen voidaan saavuttaa, vaikka vähärasvaisen ruumiin massan parantumista ei ole havaittu näissä tutkimuksissa.

Lisäravinteet

Eksogeenisten aminohappojen antamisen on tutkittu toimivan proteiineja säästävänä metabolisena polttoaineena tarjoamalla substraatteja sekä lihasten aineenvaihdunnalle että glukoneogeneesille. Haarautuneen ketjun aminohapot leusiini ja valiini saattavat estää proteiinien hajoamisreittien yliekspression. Aminohappo glutamiinia on käytetty suun kautta annettavan lisäravinteen osana kakeksian kääntämiseksi pitkälle edenneen syövän tai HIV / aids-potilailla.

P-hydroksi-P-metyylibutyraatti (HMB) on leusiinin metaboliitti, joka toimii signalointimolekyylinä stimuloimaan proteiinisynteesiä. Tutkimukset osoittivat positiivisia tuloksia kroonisesta keuhkosairaudesta, lonkkamurtumasta sekä AIDSiin ja syöpään liittyvästä kakeksiasta. Monissa näistä kliinisistä tutkimuksista HMB: tä käytettiin kuitenkin yhdistelmähoidon osana glutamiinilla, arginiinilla, leusiinilla, korkeampalla ruokavalion proteiineilla ja / tai vitamiineilla, mikä rajoittaa yksin HMB: n tehon arviointia.

Epidemiologia

Tarkat epidemiologiset tiedot kakeksian esiintyvyydestä puuttuvat diagnoosikriteerien muuttumisen ja häiriötä sairastavien henkilöiden alitunnistamisen vuoksi. On arvioitu, että minkä tahansa taudin kakeksian arvioidaan vaikuttavan yli 5 miljoonaan ihmiseen Yhdysvalloissa. Kakseksian esiintyvyys kasvaa ja sen arvioidaan olevan noin 1% väestöstä. Esiintyvyys on vähäisempää Aasiassa, mutta väestön kasvun vuoksi se on samanlainen taakka. Cachexia on merkittävä ongelma myös Etelä-Amerikassa ja Afrikassa.

Yleisimmät syyt kakeksiaan Yhdysvalloissa populaation esiintyvyyden mukaan ovat: 1) keuhkoahtaumatauti, 2) sydämen vajaatoiminta, 3) syövän kakeksia, 4) krooninen munuaissairaus. Kakeksian esiintyvyys vaihtelee 15–60%: lla syöpäpotilailla ja arviolta 80%: iin terminaalisen syövän kohdalla. Tämä laaja valikoima johtuu eroista kakeksian määritelmässä, vaihtelussa syöpäpopulaatioissa ja diagnoosin ajoituksessa. Vaikka keuhkoahtaumatautia tai sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kakeksian esiintyvyys on vähäisempää (arviolta 5% – 20%), näissä olosuhteissa olevien ihmisten suuri määrä lisää dramaattisesti kakeksian kokonaiskuormitusta.

Kakeksija aiheuttaa merkittävää toiminnan ja terveydenhuollon käytön menetystä. Yhdysvaltojen kansallisen sairaalanäytteen perusteella tehdyt arviot viittaavat siihen, että kakeksian osuus oli 177 640 sairaalahoitoa vuonna 2016. Kakeksiaa pidetään monien syöpäpotilaiden välittömänä kuolinsyynä, arviolta 22–40%.