Metotreksaatti on pitkäaikainen lääke, jota lääkärit käyttävät kahdesta hyvin erilaisesta syystä. Suurina annoksina lääkärit käyttävät metotreksaattia tiettyjen syöpien hoitoon. Pieninä viikoittaisina annoksina, joita käytetään tulehdussairauksien hoitoon, metotreksaatti toimii taudin kulkua muokkaavana reumalääkkeenä ja psoriasiksen sekä joidenkin muiden immuunijärjestelmän häiriöiden hoitona. Käytännössä metotreksaatti hillitsee nivelten turvotusta ja ihosairauksia usein paremmin kuin vanhemmat vaihtoehtoiset lääkkeet, minkä vuoksi monet asiantuntijat aloittavat hoidon edelleen sillä.
Metotreksaatti-lääkettä myydään myös tuotenimillä Metoject, Ledertrexate, Maxtrex, Metex, Rheumatrex tai Trexall.
Metotreksaatti-lääkkeen vaikutusmekanismi
Metotreksaatti on folaattiantagonisti. Lääkkeen ottamisen jälkeen keho muuttaa osan metotreksaatista pitkäikäisiksi polyglutamaattimuodoiksi solujen sisällä. Nämä muodot estävät folaattireitin entsyymejä, erityisesti dihydrofolaattireduktaasia ja muita nukleotidien ja metylaatiokofaktoreiden tuotannolle tärkeitä vaiheita. Tulehdussairauksien hoidossa käytettävillä pienillä viikoittaisilla annoksilla metotreksaatti myös lisää paikallisia tulehdusta estäviä signaaleja (esimerkiksi adenosiinia) ja vähentää immuunisolujen lisääntymistä ja tulehdusvälittäjäaineiden tuotantoa. Nämä yhdistelmävaikutukset vähentävät tulehdusta ja hidastavat kudosvaurioita.
Metotreksaatin sivuvaikutukset
Metotreksaatin haittavaikutusten pääryhmät ovat:
- Ruoansulatuskanavan ongelmat: pahoinvointi, oksentelu, ripuli, suun haavaumat, suutulehdus.
- Maksavaikutukset: kohonneet maksaentsyymiarvot, pitkäaikainen fibroosin tai kirroosin riski (harvinainen asianmukaisella seurannalla).
- Veren (luuytimen) vaikutukset: alhainen valkosolujen määrä, alhainen verihiutaleiden määrä, anemia, harvoin pansytopenia.
- Keuhkojen vaikutukset: akuutti tai subakuutti interstitiaalinen pneumoniitti ja muut keuhkojen reaktiot.
- Infektioriski: alttiimpi vakaville bakteeri-, sieni- ja virusinfektioille.
- Iho ja hiukset: hiusten oheneminen, ihottuma, valoherkkyys; harvinaiset vakavat ihoreaktiot.
- Lisääntymiskykyyn ja sikiövaurioihin liittyvät vaikutukset: sikiö- ja sikiömyrkyllisyys ja heikentynyt hedelmällisyys.
- Munuaisvaikutukset: munuaisten vajaatoiminta ja harvoin akuutti munuaisten vajaatoiminta (suurilla annoksilla).
- Hermoston vaikutukset: harvinainen neurotoksisuus (erityisesti suurilla tai intratekaalisilla annoksilla).
- Muut sivuvaikutukset: väsymys, päänsärky ja sekundaariset pahanlaatuiset kasvaimet (harvinaisia).
Seuraavaksi selitämme sivuvaikutuksia ja opastamme, miten niitä voidaan välttää tai vähentää.
1. Ruoansulatuskanavan toksisuus: pahoinvointi, oksentelu, ripuli, suun haavaumat
Metotreksaatti häiritsee nopeasti jakautuvia soluja suoliston ja suun limakalvossa, koska nämä solut tarvitsevat folaattia normaaliin korjautumiseen ja uusiutumiseen. Folaatin ehtyminen ja paikallinen limakalvotoksisuus aiheuttavat suun haavaumia ja pahoinvointia.
Niistä, jotka ottavat kerran viikossa pieniä annoksia ei-syöpähoitoon, jopa noin 10 %:lla esiintyy pahoinvointia, oksentelua ja suutulehdusta. Limakalvojen ja ihon oireita (suun haavaumat, ihottuma) esiintyy useammin (jopa 30 %).
Kuinka vähentää tätä riskiä:
- Ota foolihappoa tai foliniinihappoa lääkärin määräämällä tavalla. Useat tutkimukset ja systemaattiset katsaukset osoittavat, että foolihapon lisäannostelu vähentää ruoansulatuskanavan ja limakalvojen sivuvaikutuksia vähentämättä hoidon tehoa. Tyypillinen annostus on 1 mg päivittäin tai 5 mg kerran viikossa metotreksaatista erillisenä päivänä; noudata erikoislääkärin ohjeita.
- Käytä parenteraalista (injektiota) metotreksaattia, jos suun kautta otettavan lääkkeen sivuvaikutukset jatkuvat; injektio aiheuttaa usein vähemmän pahoinvointia.
- Kysy lääkäriltäsi pahoinvoinnin ehkäisykeinoista ja suun hoidosta (suolalla ja ruokasoodalla suun huuhtelu, paikallisesti käytettävät geelit).
- Älä koskaan ota metotreksaattilääkettä päivittäin, ellei erikoislääkäri sitä määrää; päivittäinen annostelu vahingossa aiheuttaa vakavaa myrkyllisyyttä. Tuotteen pakkausselosteessa varoitetaan voimakkaasti kuolemaan johtavista annosteluvirheistä.
2. Maksatoksisuus: transaminaasipitoisuuksien nousu, fibroosi (pitkäaikainen)
Metotreksaatti vähentää maksan foolihappovarastoja ja voi aiheuttaa mitokondrioiden ja aineenvaihdunnan muutoksia, jotka rasittavat maksasoluja. Toistuvat transaminaasipitoisuuksien nousut heijastavat tätä maksasolujen rasitusta; erittäin suurilla metotreksaatin kumulatiivisilla altistuksilla tai lisä riskitekijöillä voi kehittyä fibroosia.
Kliinisten tutkimusten meta-analyysi ja havainnointitiedot osoittavat, että maksaentsyymien poikkeavuudet ovat yleisiä. Maksan haittavaikutusten esiintyvyys on noin 11 % metotreksaattia käyttävillä. Pitkäaikaiset vakavat sivuvaikutukset, kuten kirroosi, ovat harvinaisia.
Kuinka vähentää tätä riskiä:
- Vältä alkoholia; alkoholi lisää merkittävästi maksan vaurioiden riskiä.
- Suorita maksan toimintakokeet ja sen jälkeen säännöllinen seuranta (tiheys riippuu ohjeista ja muista riskitekijöistäsi). Jos transaminaasien pitoisuudet nousevat toistuvasti, lääkäri voi lopettaa tai vähentää annosta ja tutkia muita maksan vajaatoiminnan syitä.
- Ota määrätty foolihappolisä; tutkimukset osoittavat, että foolihappo vähentää maksan haittavaikutuksia.
- Jos sinulla on krooninen virushepatiitti, rasvamaksasairaus, runsas alkoholinkäyttö tai muu maksasairaus, keskustele vaihtoehtoisista lääkkeistä – lääkäri voi valita toisen lääkkeen.
- Käytä pienintä tehokasta annosta ja harkitse parenteraalista antotapaa, jos ongelmat jatkuvat.
3. Luuydinsuppressio: alhainen valkosolujen määrä, anemia, alhainen verihiutaleiden määrä, harvinainen pansytopenia
Metotreksaatti estää DNA:n synteesiä luuytimen esisoluissa sekä muissa nopeasti jakautuvissa soluissa; folaatin puute vahvistaa tätä vaikutusta.
Kliinisesti merkittävä pansytopenia on harvinaista, mutta todellista. Katsauksissa raportoidaan kliinisesti merkittävää luuytimen toiminnan heikkenemistä noin 1–2 prosentilla metotreksaattilääkitystä nivelreuman hoitoon käyttävistä potilaista. Riski kasvaa suuremmilla annoksilla, munuaisten vajaatoiminnassa, samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden yhteisvaikutusten ja annostusvirheiden yhteydessä.
Kuinka vähentää tätä riskiä:
- Suorita säännöllisesti täydelliset verenkuvatutkimukset.
- Ota foolihappolisää; foolihapon korvaaminen vähentää hematologista toksisuutta.
- Vältä metotreksaatin pitoisuutta nostavia lääkkeiden yhteisvaikutuksia (esimerkiksi tietyt ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet voivat vähentää munuaisten puhdistumaa suurina annoksina).
- Säädä annosta munuaisten vajaatoiminnasta kärsiville potilaille; vältä metotreksaatin käyttöä, jos munuaisten toiminta on vakavasti heikentynyt.
- Jos sinulle tulee kuumetta, suun haavaumia, vakavia mustelmia tai verenvuotoa, ota välittömästi yhteyttä lääkäriisi verikokeiden tekemiseksi.
4. Keuhkotoksisuus: akuutti tai subakuutti interstitiaalinen pneumoniitti
Tämä sivuvaikutus on harvinainen. Tyypillisiä oireita ovat kuiva yskä, hengenahdistus ja kuume.
Kerro lääkärille, jos sinulla on ollut keuhkosairaus ennen lääkityksen aloittamista.
Jos sinulla esiintyy yskää, hengenahdistusta tai kuumetta, ilmoita siitä välittömästi lääkärille. Jos lääkärit epäilevät metotreksaattiin liittyvää pneumoniittia, he lopettavat lääkityksen ja hoitavat usein kortikosteroidilääkkeillä.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää keuhkojen kokonaisriskiä.
Lääkäri arvioi riskit, jos sinulla on jo interstitiaalinen keuhkosairaus, ja voi valita vaihtoehtoisia hoitoja.
5. Lisääntynyt infektioriski
Metotreksaatti heikentää immuunijärjestelmää. Tämä heikentää haitallista tulehdusta, mutta myös vähentää kykyäsi torjua joitakin infektioita ja voi mahdollistaa piilevien infektioiden, kuten B-hepatiitin tai tuberkuloosin, uudelleenaktivoitumisen.
Vakavia ja opportunistisia infektioita on raportoitu, ja tuotteen pakkausselosteessa varoitetaan hengenvaarallisista infektioista. Riski riippuu annoksesta, samanaikaisista lääkkeistä (esimerkiksi yhdistelmä biologisten lääkkeiden kanssa lisää infektioriskiä) ja muista terveydentilasi.
Kuinka vähentää tätä riskiä:
- Tee seulonta piilevän tuberkuloosin ja kroonisen virushepatiitin varalta ennen metotreksaatin käytön aloittamista.
- Varmista, että rokotuksesi ovat ajan tasalla; vältä elävien rokotteiden käyttöä metotreksaatin käytön aikana.
- Ilmoita välittömästi kuumeesta, jatkuvasta yskästä tai muista infektion oireista.
6. Vaikutukset lisääntymiskykyyn ja teratogeenisuus
Koska metotreksaatti estää DNA-synteesiin ja alkion kehitykseen tarvittavia foolihappoon perustuvia reaktioita, se on teratogeeninen ja voi aiheuttaa keskenmenoja ja synnynnäisiä epämuodostumia.
Metotreksaatti aiheuttaa sikiö- ja sikiötoksisuutta, kun sitä annetaan raskaana oleville naisille; tämän vuoksi tämä lääke on vasta-aiheinen raskauden aikana muissa kuin syöpäsairauksissa. Ammattilaisten ohjeiden mukaan miesten ja naisten tulisi lopettaa metotreksaatin käyttö ennen raskauden yrittämistä – yleensä vähintään kolme kuukautta miesten osalta ja vähintään yksi ovulaatiokierto (usein suositellaan kolme kuukautta) naisten osalta.
Jos olet raskaana, suunnittelet raskautta tai imetät, älä käytä metotreksaattia muiden kuin syöpäsairauksien hoitoon. Käytä tehokkaita ehkäisymenetelmiä lääkkeen käytön aikana ja kunnes asiantuntija ilmoittaa, että lääkkeen käytön lopettaminen on turvallista.
Jos tulet raskaaksi metotreksaatin käytön aikana, ota välittömästi yhteyttä lääkäriisi.
7. Vaikutukset munuaisiin
Munuaiset erittävät metotreksaattia. Vähentynyt munuaisten puhdistuma tai munuaisten puhdistumaa vähentävät lääkkeet voivat nostaa metotreksaatin pitoisuutta ja lisätä myrkyllisyyttä.
Vakava munuaistoksisuus ja harvinainen peruuttamaton munuaisten vajaatoiminta esiintyvät pääasiassa onkologiassa käytettävissä suuriannoksisissa hoito-ohjelmissa, mutta myös pieniannoksinen hoito voi aiheuttaa munuaisongelmia, jos muita riskejä on olemassa tai annosteluvirheitä tapahtuu. Tuotetiedoissa varoitetaan munuaisten seurannan tarpeesta.
8. Ihon ja hiusten sivuvaikutukset, harvinaiset vakavat ihoreaktiot ja sekundaariset pahanlaatuiset kasvaimet
Vaikutukset nopeasti jakautuviin ihosoluihin aiheuttavat hiusten ohenemista ja ihottumaa. Harvinaisissa tapauksissa muutokset immuunivalvonnassa liittyvät lymfoproliferatiivisiin häiriöihin. Hyvin harvinaiset vakavat ihoreaktiot voivat olla hengenvaarallisia.
Hiusten oheneminen ja lievät ihottumat ovat yleisiä. Vakavat reaktiot, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymä, ovat hyvin harvinaisia. Tuotetiedoissa raportoidaan sekundaarisista pahanlaatuisista kasvaimista, mutta riski hyvin seuratuilla reumasairauspotilailla on pieni.
Kuinka vähentää tätä riskiä:
- Käytä aurinkosuojaa; metotreksaatti voi lisätä valoherkkyyttä.
- Ilmoita uusista tai vakavista ihottumista välittömästi.
- Jos erikoislääkäri määrää muita immuunijärjestelmää muokkaavia lääkkeitä, keskustele tarvittaessa pitkäaikaisesta syövän seurannasta.
Kuka ei saa käyttää metotreksaattia? Mitkä ovat vaihtoehtoiset lääkkeet?
Älä käytä metotreksaattia seuraavissa tapauksissa, ellei erikoislääkäri anna siihen erittäin selkeitä syitä ja tarkkaa seurantaa:
- Olet raskaana tai imetät tai suunnittelet raskautta lähitulevaisuudessa.
- Sinulla on vaikea maksasairaus, aktiivinen virushepatiitti tai runsas alkoholinkäyttö.
- Sinulla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (lääkäri välttää usein metotreksaattia, kun glomerulusten suodatusnopeus on alle tietyn raja-arvon).
- Sinulla on vaikea ennestään olemassa oleva verisairaus tai hallitsematon luuydinsuppressio.
- Sinulla on aktiivinen, vakava infektio tai laboratoriotutkimuksissa on todettu immuunipuutos.
- Sinulla on tunnettu yliherkkyys metotreksaatille.
Jos metotreksaatti ei sovi sinulle, lääkäri voi keskustella vaihtoehtoisista lääkkeistä hoidettavan sairauden ja yksilöllisten riskien perusteella:
- Tulehduksellinen niveltulehdus (esimerkiksi nivelreuma): harkitse sulfasalatsiinia tai hydroksiklorokiinia (molempia lääkkeitä käytetään usein raskauden suunnittelussa) tai leflunomidia toisena suun kautta otettavana vaihtoehtona (mutta leflunomidilla on myös maksa- ja raskausriskejä). Biologiset taudin kulkuun vaikuttavat lääkkeet (esimerkiksi tuumorinekroositekijäestäjät, kuten etanersepti tai adalimumabi, tai muut biologiset lääkkeet, kuten abatasepti, rituksimabi tai tosilitsumabi) ovat tehokkaita vaihtoehtoisia lääkkeitä, kun suun kautta otettavat lääkkeet eivät sovi tai ovat tehottomia; lääkäri ottaa huomioon näiden vaihtoehtojen infektio- ja syöpäriskit.
- Psoriasiksen hoitoon: vaihtoehtoja ovat paikalliset hoidot, valohoito, siklosporiini, biologiset lääkkeet tai asitretiini riippuen taudin vakavuudesta ja raskauden suunnitelmista.
- Maksasairautta tai alkoholinkäyttöä sairastaville: lääkäri välttää yleensä metotreksaattia ja valitsee vaihtoehtoisia lääkkeitä, joihin ei liity samaa maksan riskiä.
Keskustele aina vaihtoehtoisista lääkkeistä lääkärisi kanssa; hän valitsee ne sairauden vakavuuden, raskauden suunnittelun, infektioriskin ja muiden terveydentilojen perusteella.