Subendokardiaalinen sydäninfarkti on sydänkohtaus, jossa sydänlihassolujen kuolema rajoittuu vasemman kammion seinämän sisimpään kerrokseen. Tämä kerros sijaitsee suoraan endokardiumin alla – ohuen kalvon, joka vuorostaa sydämen kammioita. Vaurio ei ulotu koko kammion seinämän paksuuden läpi. Tästä syystä tätä tilaa kutsutaan usein ei-transmuraaliseksi infarktiksi. Nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä suurin osa subendokardiaalisista infarkteista hoidetaan diagnoosina ST-nousua aiheuttamaton sydäninfarkti (NSTEMI).
Miksi subendokardium on haavoittuva
Sydänseinämän sisäkerros on alue, joka on herkkin hapenpuutteelle. Useat anatomiset ja fysiologiset tekijät selittävät tämän haavoittuvuuden.
- Vasen kammion sisäpaine on korkein seinämän sisäkerroksessa, joten seinämän jännitys on siellä suurin ja hapenkulutus on korkea.
- Pienet verisuonet kulkevat sydämen ulkopinnalta kohti sisäpuolta. Sisäkerros on siten viimeinen alue, johon veri saapuu, ja hapen kulkeutumismatka sinne on pisin.
- Systolen aikana supistuva lihas puristaa sisäkerroksen pieniä verisuonia. Suurin osa veren virtauksesta tähän alueeseen tapahtuu diastolen aikana.
- Sisäkerroksessa on ulkokerrokseen verrattuna vain vähän sivusuonia.
Näiden tekijöiden vuoksi jo kohtalainen verenkierron heikkeneminen tai hapenkulutuksen kasvu voi vahingoittaa subendokardia, kun taas ulommat kerrokset pysyvät terveinä. Lyhyt diastoli, kuten erittäin nopeassa sykkeessä, tai matala diastolinen verenpaine pahentaa ongelmaa.
Subendokardiaalisen sydäninfarktin syyt ja mekanismit
Subendokardiaaliseen infarktiin johtaa kaksi päämekanismia.
Ensimmäinen mekanismi on sepelvaltimoissa esiintyvä ongelma, jota kutsutaan tyypin 1 sydäninfarkiksi. Sepelvaltimossa oleva plakkia repeää tai kulutuu, ja muodostuu verihyytymä. Jos hyytymä tukkii valtimon vain osittain tai jos se tukkii valtimon vain lyhyen aikaa ja liukenee sitten, vaurioituu vain kammion seinämän sisäkerros. Useiden sepelvaltimoiden tai vasemman pääsepelvaltimon vakava ahtautuminen aiheuttaa samanlaisen vaikutuksen.
Toinen mekanismi on hapen saannin ja hapen tarpeen välinen epätasapaino, jota kutsutaan tyypin 2 sydäninfarktiksi. Sepelvaltimot voivat olla vain lievästi ahtautuneita tai jopa normaalit. Yleisiä laukaisijoita ovat:
- vaikea anemia
- pitkittynyt matala verenpaine tai sokki
- nopeat sydämen rytmihäiriöt, kuten eteisvärinä ja nopea kammion syke
- vaikea aorttaläpän ahtauma
- sydänlihaksen huomattava paksuuntuminen (hypertrofia)
- keuhkosairaudesta johtuva alhainen veren happipitoisuus
- vakava infektio (sepsis)
- sepelvaltimon kouristus.
Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä ovat korkea verenpaine, diabetes, tupakointi, korkea kolesteroli, liikalihavuus, korkea ikä, varhaisen sydänsairauden esiintyminen suvussa sekä krooninen munuaissairaus.
Subendokardiaalisen sydäninfarktin oireet
Subendokardiaalisen sydäninfarktin oireet ovat samankaltaisia kuin muiden sydäninfarktityyppien oireet. Tyypillisiä oireita ovat painon tunne tai puristava tunne rinnassa, käsivarteen, leukaan, kaulaan tai selkään leviävä kipu, hengenahdistus, hikoilu, pahoinvointi ja epätavallinen väsymys. Naiset, ikääntyneet ja diabeetikot kertovat useammin epätyypillisistä oireista, kuten hengenahdistuksesta ilman rintakipua, ylävatsan epämukavuudesta tai väsymyksestä.
Tyypin 2 sydäninfarktissa taustalla olevan sairauden, kuten infektion tai anemian, oireet ovat usein voimakkaampia kuin sydänkohtauksen oireet.
Diagnoosi
Diagnoosi perustuu potilaan sairaushistoriaan, sydänfilmiin (EKG) ja verikokeisiin.
EKG:ssä näkyy usein ST-segmentin lasku, T-aallon kääntyminen tai molemmat. EKG-tulos voi aluksi olla myös normaali, joten toistuvat mittaukset ovat tärkeitä. Laaja-alainen ST-segmentin lasku yhdessä ST-segmentin nousun kanssa aVR-johtimessa voi viitata vasemman pääsepelvaltimon tai useiden sepelvaltimoiden vakavaan ahtautumiseen.
Sydäntroponiini on keskeinen verimarkkeri. Troponiinipitoisuuden nousu ja lasku viitealueen 99. persentiilin yläpuolelle yhdessä hapenpuutteen merkkien kanssa vahvistaa sydäninfarktin. Monissa sairaaloissa käytetään herkkiä troponiinitestejä, joissa mittaukset toistetaan muutaman tunnin kuluessa. Jos troponiinipitoisuus on normaali ja rintakipu on iskeemistä luonteeltaan, diagnoosina on epästabiili angina pectoris eikä sydäninfarkti.
Lisätutkimukset auttavat selvittämään syyn ja arvioimaan vaurion laajuuden:
- Ekokardiografiassa voidaan havaita alueita, joilla seinämän liikkuvuus on heikentynyt, sekä arvioida sydämen pumppauskykyä.
- Sepelvaltimoangiografia osoittaa valtimoiden ahtauman sijainnin ja vakavuuden.
- Sydämen magneettikuvaus voi osoittaa vaurion tarkan laajuuden ja erottaa sydänkohtauksen muista troponiinipitoisuuden nousun syistä, kuten sydänlihastulehduksesta.
- Hemoglobiinia, munuaisten toimintaa, kilpirauhasen toimintaa ja infektioita mittaavat verikokeet voivat paljastaa tyypin 2 sydäninfarktin laukaisijat.
Subendokardiaalisen sydäninfarktin hoito
Hoito riippuu mekanismista ja potilaan riskistä. Lääkärit käyttävät riskipisteytysmalleja, kuten GRACE-pisteytystä, päättääkseen, kuinka nopeasti invasiivinen toimenpide on tarpeen.
Tyypin 1 sydäninfarktin vakiohoitoon kuuluvat:
- verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä, yleensä aspiriinia yhdistettynä toiseen P2Y12-estäjäluokan lääkkeeseen
- antikoagulanttilääkettä, kuten hepariinia, akuutin vaiheen aikana
- angina pectorista ja sydämen suojaamiseksi tarkoitettuja lääkkeitä, kuten beetasalpaajia
- kolesterolia alentava statiinilääke
- varhainen tai kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jota seuraa stentti- tai ohitusleikkaus, jos sopivia vaurioita löytyy.
Potilaat, joilla on jatkuvaa kipua, epävakaa sydämen rytmi, sydämen vajaatoiminta tai hemodynaaminen epävakaus, tarvitsevat välitöntä invasiivista hoitoa. Muille potilaille tehdään yleensä angiografia 24–72 tunnin kuluessa.
Tyypin 2 sydäninfarktin hoidossa pääasiallisena tavoitteena on syyn hoitaminen. Esimerkkejä ovat verensiirto vakavan anemian hoidossa, sykkeen säätely nopean sydämen rytmin hoidossa, infektioiden hoito, hapen antaminen hypoksemian hoidossa sekä huolellinen verenpaineen hallinta. Verihiutaleiden toimintaa estävää hoitoa ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus käytetään vain, jos epäillään sepelvaltimotautia.
Akuutin vaiheen jälkeen potilaat saavat pitkäaikaista ennaltaehkäisevää hoitoa. Sydänkuntoutus, tupakoinnin lopettaminen, terveellinen ruokavalio, säännöllinen liikunta sekä verenpaineen, kolesterolin ja verensokerin hyvä hallinta ovat hoitosuunnitelman olennaisia osia.
Ennuste
Lyhyellä aikavälillä kuolemanriski on usein pienempi kuin suuren transmuraalisen infarktin jälkeen, koska vaurioitunutta sydänlihaksen osaa on vähemmän. Pitkän aikavälin ennuste ei kuitenkaan ole parempi. Subendokardiaalisen infarktin potilaat ovat yleensä iäkkäämpiä, heillä on laajemmin levinnyt sepelvaltimotauti ja enemmän muita sairauksia. Monilla heistä on seuraavien vuosien aikana suuri riski uusille sydänkohtauksille, sydämen vajaatoiminnalle ja kuolemalle. Varhainen diagnoosi, sepelvaltimotaudin kattava hoito ja johdonmukainen ennaltaehkäisevä hoito parantavat ennustetta.
