Vagal-ohjaukset supraventrikulaariseen takykardiaan

Potilaat tai lääkärit voivat suorittaa useita tekniikoita yleisten sydämen poikkeavuuksien helpottamiseksi, mutta varovaisuutta on noudatettava.

Supraventrikulaarinen takykardia (SVT) on yleinen sydämen poikkeavuus, joka ilmenee nopeana sykkeenä. SVT on yleinen termi, jota käytetään mihin tahansa takykardiaan, joka on peräisin kammioiden yläpuolelta ja johon liittyy eteiskudos tai atrioventrikulaarinen (AV) solmukudos. Tätä sydämen rytmihäiriötä voi esiintyä terveillä ihmisillä, ja siihen voi sisältyä sellaisia ​​oireita kuin rintakipu, sydämentykytys, hengenahdistus, hikoilu, heikkouden tunne ja harvoin tajuttomuus. SVT: n ilmaantuvuus on noin 35 tapausta 100 000 potilasta kohden ja esiintyvyys 2,25 tapausta tuhatta kohden yleisessä populaatiossa.

SVT: n hoitoon liittyy yleensä vagaaliliikkeiden (VM), lääkkeiden tai sähköterapian yhdistelmä. VM: n käyttö ensilinjan hallintatyökaluna SVT: n palauttamiseksi sekä ensiapulääketieteessä että sairaalahoitoa edeltävässä ensiapupolitiikassa edellyttää jatkuvaa tutkimusta ja tarkentamista sen tarkoituksenmukaisuuden ja tehokkuuden määrittämiseksi.

Jotta voisimme ymmärtää, kuinka vagal-liike toimii hidastamaan tai lopettamaan nopeaa sykettä, on tärkeää ymmärtää SVT: n taustalla oleva patofysiologia. SVT on nopea sydämenlyönti, joka tulee kammioiden yläpuolisista kammioista. SVT voi esiintyä useista syistä, kuten rakenteellisista poikkeavuuksista ja sydämen vajaatoiminnasta. VM: n käyttö SVT: n hallintaan edellyttää myös sen määrittelemistä, mikä on supraventrikulaarinen rytmihäiriö ja miten tämä voidaan tehokkaasti lopettaa lisäämällä sydänlihaksen refraktoorisuutta. SVT: tä on useita luokituksia, jotka perustuvat eteisestä otettuun sähköiseen reittiin:

Atrioventrikulaarinen solmun reentranttikykardia (AVNRT) – Tämä on yleisimmin havaittu paroksismaalinen SVT. AVNRT-potilailla on kaksi atrioventrikulaarista solmutuloa, joilla on erilaiset elektrofysiologiset ominaisuudet, nopeat ja hitaat reitit, jotka toimivat reentranttisen piirin kahtena raajana. Nopeat reittitulot lähellä kompaktia AV-solmua ja hitaat reittitulot lähellä sepelvaltimon osaa.

Atrioventrikulaarinen reentranttinen takykardia (AVRT) – AVRT: n mekanismi eroaa lisäreittien (Kentin kimppujen) olemassaolosta. Nämä johtavat lisävarustereitit kulkevat atrioventrikulaarisen väliseinän läpi ja tarjoavat siten suuremman paluupiirin, vaikkakin sellaisen, joka kulkee AV-solmun läpi ja johon samoin vaikuttaa lisääntynyt vagaalisävy.

Vagus-hermo toimittaa parasympaattiset moottorikuidut sydänlihakseen. VM sisältää erilaisia ​​tekniikoita, joita käytetään stimuloimaan aortan baroretseptoreita, jotka sijaitsevat aortan kaaren seinämissä ja kaulavaltimon rungoissa. Nämä reseptorit laukaisevat vagaalisen sävyn lisääntymisen, mikä stimuloi bradykardiavastetta AV-solmun tasolla. Tämä pidentää solmukudoksen refraktorisuutta ja häiritsee paluupiiriä.

Vagal-ohjaustekniikat

Lääketieteessä on käytetty useita VM-muunnelmia. Näitä tekniikoita ovat:

• Yskä: Yskä aiheuttaa saman fysiologisen vasteen kuin kannatus (ks. Alla), mutta se voi olla helpompi suorittaa. Yskän on oltava voimakasta ja jatkuvaa (ts. Yksi yskä ei todennäköisesti ole tehokas rytmihäiriöiden lopettamisessa).
• Kylmä ärsyke kasvoille: Tähän tekniikkaan kuuluu potilaan kasvojen upottaminen jääkylmään veteen. Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat jääpakkauksen asettaminen kasvoille tai jääveteen kasteltu pesulappu. Kasvojen kylmän ärsykkeiden tulisi kestää noin 10 sekuntia. Tämä toiminta luo fysiologisen reaktion, joka muistuttaa kylmään veteen upotettua ihmistä (Sukeltajan refleksi).
• Karotidihieronta: Tämä tekniikka suoritetaan potilaan kaulan ollessa pidennetyssä asennossa, kun pää käännetään sivulta hierotaan. Vain yhtä sivua tulisi hieroa kerrallaan. Leuan kulman alle kohdistetaan paine kevyellä pyöreällä liikkeellä noin 10 sekunnin ajan. Potilasta on seurattava koko ajan. Huomaa, että tätä tekniikkaa ei suositella kaikille. Potilaat, joilla on esimerkiksi kaulavaltimon ahtauma ja joilla on ollut tupakointi, eivät ehkä ole hyviä ehdokkaita toimenpiteeseen.
• Gagging: Gagging stimuloi vagus-hermoa ja voi pysäyttää SVT-jakson. Kielen masennin työnnetään hetkeksi potilaan suuhun koskettaen kurkun takaosaa, mikä saa henkilön refleksuaalisesti repimään. Gag-refleksi stimuloi vagus-hermoa.
• Suuntima alaspäin: Tätä tekniikkaa kutsutaan lääketieteellisesti valsalva-liikkeeksi, mikä on yksi yleisimmistä tavoista stimuloida vagus-hermoa. Potilasta neuvotaan kantamaan alas kuin heillä olisi suolisto. Itse asiassa potilas vanhenee suljettua glottia vastaan. Vaihtoehtoinen tapa suorittaa valsalva-toimenpide on käske potilasta puhaltaa 10 ml: n ruiskun suljetun oljen tai tynnyrin läpi 15-20 sekunnin ajan. Nämä liikkeet lisäävät rintakehän sisäistä painetta ja stimuloivat vagus-hermoa.

Valsalva-ohjauksen neljä vaihetta

Ensimmäisen selityksen valsalvaliikkeen käyttämisprosessille kuvasi Hamilton et ai. ja tunnetaan edelleen tarkkuudestaan ​​tänään. He kuvasivat neljä vaihetta, jotka tapahtuvat, kun liikettä yritetään:

1. Aortan paineen ohimenevä nousu ja sykkeen kompensoiva lasku johtuen lisääntyneestä rintakehän paineesta, joka syntyy varhaisen hengityksen pysäyttämisen ja rasituksen aikana määriteltyä vastusta vastaan.
2. Ohimenevän jakson loppu, aortan paineen lasku (ja siihen liittyvä baroreseptorin stimulaatio) ja sykkeen nousu.
3. Ohjauksen rasitusvaiheen loppu, aortan paineen lasku ja sykkeen kompensoiva nousu (vaiheen 3 loppuosa).
4. Lisääntynyt laskimopalautus, joka johtaa aortan paineen nousuun ja sykkeen kompensoivaan laskuun (leposykkeen palaaminen vaiheen myöhässä).

Ohjauksen neljän vaiheen patofysiologinen toimintaperusta perustuu AV-solmukudoksen lisääntyneen refraktiivisuuden luonteeseen, erityisesti vagaalisen toiminnan vaikutukseen. Tämä vaikutus tapahtuu lisääntyneen rintakehän paineen kautta, joka johtaa baroretseptorin stimulaatioon, kuten syke ja verenpainevaste osoittavat.

Tällä hetkellä paras käytettävissä oleva näyttö, erityisesti Taylorin ja Wongin (2004) työ, tukee seuraavia kolmea kriteeriä näyttöön perustuvassa mallissa SVT-taudin kääntymisen valsalva-manööveristä ensiapupalvelussa:

1. Selkänojan asento – suurin barorefleksiherkkyys saavutetaan selkäasennossa, pyörtyminen ja muut haittavaikutukset havaitaan todennäköisemmin istuvilla tai seisovilla potilailla.
2. 15 sekunnin rasituksen kesto – yleisesti käytetyt kestot ovat 15 ja 20 sekuntia, joista ensimmäinen ehdotetaan hätäasetukseksi ja pidempi kesto diagnostiseksi asetukseksi. Kaiken kaikkiaan keston on maksimoitava autonominen vaste ja potilaan on siedettävä sitä ollakseen tehokas.
3. Rinnansisäinen / intraoraalinen paine (avoimet glottit) 40 mmHg – tutkimukset viittaavat siihen, että 30 mmHg: n tai sitä alhaisemmat painetasot ovat tehottomia sopivan vagaalivasteen tuottamisessa tai että yli 50 mmHg: n painetasot johtavat todennäköisesti sivuvaikutusten, kuten verkkokalvon verenvuodon tai aivohalvaus. 40 mmHg: n käyttöä turvallisena paineena tuetaan.

Varotoimenpiteet

Potilaita on neuvottava suorittamaan VM oikein ennen kuin he yrittävät. Lisäksi kaulavaltimon hoitoa suositellaan vain tietyille potilaille, ja sen saa suorittaa vain lääkäri.

On tärkeää ymmärtää, että ei ole aina tarkoituksenmukaista saada potilasyritys virtuaalikoneeseen. Esimerkiksi, jos potilaalla on SVT ja hän on epävakaa, VM voi viivästyttää lopullista hoitoa, kuten kardioversiota. Joitakin mahdollisia komplikaatioita ovat huimaus ja kammioista peräisin oleva rytmihäiriö.

Useimmille potilaille voidaan helposti opettaa VM: n suorittaminen, ja ne voidaan tehdä melkein missä tahansa. Jos lääkäri varmistaa, että potilas on sopiva ehdokas VM: lle, potilasta voidaan kehottaa tekemään manöörejä kotona joissakin tilanteissa.

VM: ää käyttävän SVT: n hallinta on tukeutunut vuosisatoja vanhaan menettelyyn, johon on tehty vain vähäisiä muutoksia ajan mittaan. Tietyn tyyppisten solmujen palaavien takykardioiden tunnistaminen voi jatkotutkimusten avulla tunnistaa, mikä SVT-rytmi voi parhaiten palata VM: n avulla rytmihäiriöiden alkuvaiheessa. Edeltävät sairaala- ja päivystystutkimukset voivat tarjota hyötyä VM-käytännölle tutkimalla oireiden kestoa ja palautumisen onnistumista, sopivaa palautumisaikaa VM-yritysten välillä ja niiden VM-yritysten lukumäärää, jotka tuottavat maksimaalisen palautumisvaikutuksen ennen muita terapeuttisia toimenpiteitä.